腹痛是临床最常见的症状之一，在诊断上也最易误诊！

腹痛的诊断简言之就是隔着肚皮，猜肚子里的问题，同时还得排除肚子外的疾病。人不是完美的,同样医学也不完美，现代设备检查更是有缺陷。整体和系统诊疗思维，是处理每一个急腹症必须的，放松警惕时，幺蛾子就可能出现，即使是老资格的医生，腹痛误诊例子也数不胜数。

腹痛不是病，仅是主观症状的描述，每个人对疼痛的敏感性不同、表述的准确性、逻辑性不同。腹部器官繁多，一个脏器的病变可以涉及到其他脏器，表现出来的可能是几个脏器混合的表现。腹腔支配的神经，大多是内脏神经，病变在一定程度的时候定位不准确。而严重的时候病变范围变了，涉及的领域广了，表现的症状腹痛可能已经远离了原发病变的部位。

还有就是好多的非外科疾病引起的腹痛，如呼吸系统疾病引起腹腔反应性炎症，泌尿生殖系统疾病，妇科疾病等等，过敏性紫癜，风湿性疾病，SLE,糖尿病酸中毒等，只有靠自己不断总结及经验的积累！

遇到腹痛的病人，先考虑常见病，多发病，后考虑复杂疾病。心中要有一个谱，区分是内科？外科？妇科？儿科腹痛。炎症性的、梗阻性的、穿孔性的、动力性的，包括血管源性还是外伤性的。女性患者首先问月经，肛周坠胀。腹痛可见外伤性的如 ①肝脾破裂，胃肠破裂挫伤等;②腹壁及腰部外伤致腹痛;③其他如颅脑、胸、四肢、泌尿生殖及妇产科外伤后致腹痛。腹痛也可见炎性和非炎性 如①炎性有生物、化学源性腹痛，如急性胃肠炎、阑尾炎、各类穿孔及腹膜炎等;②非炎性腹痛如血管、免疫、内分泌、代谢等。要建立非创伤性急腹症的思维习惯，诊断三条腿，病史+体征+辅助检查，缺一不可。急腹症的思考线索是：主动脉夹层破裂 ，胰腺炎，胃十二指肠穿孔， 泌尿系统结石 ，胆道问题，肠梗阻， 疝气， 阑尾炎，急性胃炎， 肠胃炎胃痉挛 。

 此外腹痛也可因神经或精神因素所致如①各种神经疾病性胃肠痛等;②精神病患者出现腹型癔病、腹型癫痫、植物神经紊乱腹痛等。要建立非创伤性急腹症的思维习惯，诊断三条腿，病史+体征+辅助检查，缺一不可。

当然腹痛首先要排除急腹症，要判断有无危机生命的情况，是否有实质脏器，穿孔，肠坏死，异位妊娠，主动脉夹层等。急腹症的思考线索是：主动脉夹层破裂 ，胰腺炎，胃十二指肠穿孔， 泌尿系统结石，胆道问题，肠梗阻，疝气，阑尾炎，急性胃炎，肠胃炎胃痉挛。肛肠外科病引起的腹痛主要在下腹部，肠道炎症明显的时候，常会波及到邻近的腹壁肌肉，引起局部的触痛和肌紧张，由于神经分布的关系，大肠的炎症可引起反射性腹痛。如克隆氏病、阑尾炎、回盲部套叠、阿米巴痢疾等，常引起右下腹痛。乙状结肠溃疡性结肠炎可出现左下腹痛。直肠的病变常常有下坠感和腰骶部的痛疼。左右季肋部的痛疼多与结肠功能紊乱或过敏性大肠症候群有关。凡是因肿瘤、狭窄或其他原因引起的梗阻，在腹部的相应部位都会出现疼痛。肾绞痛，大多因结石而起，是疼痛之王，纵使成吉思汗，遇到「尿结石」都得怂！

但是，值得一提的是，在女性由于卵巢表面没有腹膜覆盖，所以卵巢的肿瘤往往长到很大，甚至卵巢的恶性肿瘤也不会引起腹痛（除非是晚期）。只有当卵巢肿瘤发生扭转时，造成肿瘤缺缺血、坏死才会引起腹痛，或是卵巢恶性肿瘤引起腹水和转移时才会出现临床症状。这可能正是卵巢癌的病人一般发现时多已到晚期的原因。

很难有一项检查能一次性就把整个腹部的脏器都包括的，所以要反复检查，这样患者不能接受，结果是先按照什么什么治疗吧，可能就会产生误诊。若是急腹症首选CT检查，不要平片，彩超啥的。排除急腹症那好办了，可以不那么着急了，慢慢来。可进一步判断那个器官有问题，有无器质问题。要警惕一些腹外疾患，如紫癜，铅中毒，酮症，普林病，甲减，肾上腺皮质功能不全，电解质紊乱等等。

影像学检查首先推荐 CT，B超，血常规，血尿淀粉酶，心电图。非常同意腹部CT作为首要检查，特别是剧烈持续性腹痛，因为腹部彩超在诊断主动脉夹层、早期胰腺炎方面还是很局限的。因此病史体征+腹部ct+心电图+相关实验室检查+必要时诊断性穿刺基本能够明确诊断。CT在急腹症检查地位不容动摇，这有血的教训！临床上各种影像检查各有优劣，看医生如何把握了。但是不可否认，影像检查被滥用了，有多少病人是从彩超,X线,CT,MRI查个遍的？好多病CT与MRI的效果有很大一部分重叠。当然了，有些病人的确是病情需要，但也有一些是被过度利用了。

关于镇痛问题，原则上是确诊断之前不能镇痛治疗，以免掩盖症状，但在有经验的医生已经完成全面体查，已经通过病史了解了前期病程变化之后，即使诊断尚未明确，也应给予短效镇痛药物，强痛定杜冷丁等。缓解腹痛症状，再让病人去做检查。因为大家肯定都听过“花了这么多钱，做了一大堆检查，连个疼都止不住”这样的抱怨。这也成为很多医患纠纷的导火索。而且剧烈疼痛的患者躁动不安也影响检查质量，造成CT伪影及彩超探查不全面等。有同道认为镇痛治疗影响医生对病程变化的及时判断，如治疗过程中发生肠梗阻绞窄、急性阑尾炎穿孔等，对于这类有可能发展成严重急腹症的腹痛，应该在早期就向患者告知可能风险，同时严密观察体征变化，及时评估手术指征。

另外医生有几点行为是要注意的

一、医生亲自问病史和详细查体最重要，否则就易漏诊或误诊

不论什么病人都要详详细细的询问病史，从头到尾问个透，一定会有很好的收获。通过这第一招，可以避免一些简单的错误。比如表达不清，语言误解，主次颠倒，时间先后混乱等。腹部查体非常重要，比如肝浊音界、腹膜刺激征、移动性浊音，特别是女性患者一定要排除宫外孕或黄体破裂。曾遇到1例女性晕厥就诊的急诊病例，查体下腹部有可疑的腹膜刺激征，反复做移动性浊音试验可疑阳性，最后从后穹隆抽出不凝血诊断腹腔内出血。十年前，遇到一例嵌顿疝引起腹痛，误诊了，侥幸没并发肠坏死。

二、医生切忌先入为主， 尤其是患者带着门诊或外院的检查结果时，

5年前，仍让人记忆犹新的一件事，一中年女患，带着三甲医院超声报告是输尿管结石，从急诊,住院首诊，主任查房，一路按结石治疗，当休克出现时，乱了，最后是宫外孕，出血4000多，幸好救过来了。腹痛本身就是一个主观感觉及表述，怎能忽视病史的询问呢。实际患者的疾病，有多半都是患者告诉医生的。比如一个头部有疾患的病人，非得说自己的脚痛，你怎能想到是一个头部的疾病呢，一定要耐心、细致的听取，就如同侦探办案，证人的证言是很重要的。另外有一个病例，说的是一个反复腹痛的病人，多家医院不能明确诊断，因为病史20余年，曾经到过北京、天津、哈尔滨等多个三甲、二甲医院，检查资料很多，最后辅助简单的查体，发现了“血卟啉病”。

三、医生处理症征不符合时，尤其是患者的症状，体征，辅助检查结果不符合时，提高警惕。

对女性有急性胃肠炎症状的病人要注意排除宫外孕或黄体破裂，曾遇到1例诊断急性胃肠炎观察输液的病人，听见主管大夫和护士说病人血压低，考虑输注左氧氟沙星过敏的可能，我当时考虑可能宫外孕破裂，马上给予开通静脉通路防治休克，病人不久就出现烦躁等症状，给予积极抢救并查病因，之后发现病人血色素已经降的很低，最终诊断宫外孕破裂。宫外孕破出血可刺激肠管产生便意或腹泻。

四.要多看病人

   这个是重点中的重点，只要医生多关注患者，多数情况下不会出问题。出问题的，大多是观察不到位。有一位患者，常在月经期感到下腹痛，自诉自己下腹可摸到小肿物，找妇科医生就诊，妇科医生说没事，她还是不放心，找普外医生，好像脐周附近隐约可触到肿物，还是做个CT，结果是腹主动脉瘤，择期做了手术。

五.诊断不明的急腹症，腹腔镜探查是有益的诊断补充。

   通过实验室检查和多种影像诊断技术检查难以确诊时，腹腔镜就显示其独特精确的诊断作用，可以弥补实验室检查和影像学检查的不足。腹腔镜探查术并发症少、痛苦轻，不仅能直接观察正常脏器和病变组织，能在直视下活检、取得病检的证据、外科医师进行准确的评估，而且可以辅助治疗。对病变确诊后者，立即可行手术治疗。大部分代替了既往的剖腹探查术，尽量避免了盲目开腹手术。在诊断方面，应用于腹部外伤、肝炎、结核、腹水、腹部肿块、腹腔转移癌、肝癌的诊断。对于肿瘤分期、腹内恶性肿瘤的腹腔镜术前分期准确，可免除不必要的开腹探查术。

    综上所述，腹痛的诊治最重要的是建立正确的临床思维。虽然外科医生以手术见长，但决策在大脑。不管是手术操作还是诊断治疗。

整理自丁香园 普通外科讨论版   >  病例讨论（此内容仅是论坛，仅供参考！）