经过一年多的实践、探索，DRG付费早已成为完善医院运营管理机制、提高精细化管理水平的工具，成为引导医院良性发展的有效杠杆。
记者|张晓利
运营|孙悦
与一院四区发展格局的全面铺开、“医教研管服”五位一体的统筹等相对内部的部署不同，喀什地区第一人民医院（以下简称“喀地一院”）还面临着医保支付改革的外部浪潮。当然，外部浪潮必然会在医院内部掀起一场磨合、适应的改革过程。在医院内部掀起一场磨合、适应的改革过程。喀地一院所处的南疆于2023年5月正式实施DRG支付方式改革。喀地一院作为第一批DRG支付方式改革单位，高度重视、强力推动，将支付方式改革工作列为医院高质量发展的重点内容。搭建三级组织管理架构，成立DRG支付方式改革专班，发挥高效协作、协同机制；以病案首页规范填写作为基石、以临床路径作为管理抓手、以运营数据分析作为管理向导……仅一年时间，喀地一院便实现了结余，将DRG改革演化为引导医院良性发展的有效杠杆。
与其他地方不同，南疆推行DRG支付较晚，但动作快速，2023年1月通知实施，3月医保局便拿走了第一批数据，4月组织谈判，5月便正式实施DRG付费。快速推进的过程，其实也在考验着医院的管理能力。
第一步，医院成立了DRG支付方式改革专班。由书记、院长为专班组长，以分管副院长、总会计师为副组长，以医务部、医保办、运营管理部、病案室、财务部、护理部等部门成员为专班成员。
然后，医院采用自学和外出学习的方式，提升迎接能力：线上购买DRG支付方式改革课程进行自学；组织到四川华西医院等推行早、运用成熟的医院学习。随后，医院先后开展了多轮DRG支付方式改革系列培训，既有全院集中培训，又有各临床科室点对点培训。内容包括DRG付费及医保政策更新培训、DRG权重论证培训、DRG支付实操解读培训等。医院还邀请外院教授到医院培训，促使全院科室全面深入推进DRG付费工作。随着大家DRG付费意识的提高，医院便结合DRG支付源于既往数据的规则，着手对既往五年病例按病种分类，并分析每个病组的平均花费。让每个科室明白自身所处的支付区间和权重，以便在与医保局谈判时能够心中有数，从而有的放矢。虽然由于医院疑难危重症较多、有些项目需要按项目付费，再加上控费思维有待进一步落实等因素，医院第一拨付费时出现了短暂的亏损。但经过后续总结哪些病组处于亏损状态，分析导致亏损的原因，然后数据说话，积极反馈，医院于2023年8月便结束了亏损的局面，渐渐实现了结余。其间，医院以信息化助力医保标准化建设，如将智能审核纳入智慧医院信息化系统，大大提高了工作效率。同时，信息化手段推动工作关口前移，在日常工作中检查出不规范之处，提前谋划整改，避免重大检查前无所适从、手忙脚乱。同时，医院配强医保科人员，选择了适合衔接临床和支付方式改革的临床专家到医保科工作。当然，过程并非一帆风顺，但医院见招拆招，让推行变得日渐丝滑。据总会计师闫华反馈，起初，临床医生难以快速转变观点，反映不利于新技术、新项目开展，同时担心因亏损影响临床绩效，不乐意接受部分患者，还出现低码高编的现象。“通过系列专题培训，临床医师提高了DRG付费医保政策知晓率和掌握度，促使医疗行为更加规范，医疗资源的管理和利用全面提高，医保基金使用更加合理。”同时，医院坚守一个原则：杜绝将DRG核心指标纳入临床绩效考核情况。再如，医保结算清单管理到底由病案管理科负责还是由医务部负责？由于医保结算清单来源于首页又不同于首页，因而负责病案首页与医保结算清单的上传与审核，相当于翻倍的工作量。一番权衡后，医院最终决定由病案管理科负责，并同步调整了病案管理科工作人员的绩效系数。
为进一步调动病案管理科的积极性，医院还不断为病案管理科创造外出学习机会，时机成熟后还成立了喀什地区病案指控中心。“病案管理科人员不仅自身工作能力得以提升，还通过培训地区内其他医院病案工作人员，提高了自己在地区的认可度。”
“DRG付费是深化医保支付方式改革的重要组成部分，DRG付费第一是促进了医疗行为规范；第二是促进医疗服务公开透明；第三是促进群众就医满意度提升。”在一次院内培训中，副院长李黎如此概括称。认清了DRG付费本质后，医院找到三个有效抓手，规范诊疗行为，控制病种成本，引导学科发展。详细来讲，医院以临床路径为抓手，规范诊疗方式，助力DRG支付改革推进。医院多次围绕DRG与临床路径相关概念及其关系、临床路径相关数据分析、优化对策问题等方面做深入培训，介绍DRG付费的目的及特点、临床路径概念及优势，并结合医院目前临床路径核心指标和检测指标在各科室、共用病种的具体情况进行详细的数据分析，提出优化对策。“DRG与临床路径有着天然的相似性和趋同性，两者共同目标是规范医疗行为、优化医疗资源，降低医疗成本。”李黎表示。在喀地一院，规范诊疗行为一直在进行，除了每个月的分析反馈外，医院年底还会做总体分析。“降本增效是顺应DRG付费的关键点。”闫华分析称，DRG付费通过建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医院自觉进行结构调整、控制成本，从而有效控制费用过快增长，缩短住院时间，达到提质增效的目的。读透这一导向后，医院提出，患者的治疗、手术等有效收入，检验检查收入、药品耗材收入的比例应达成一种结构，建议住院患者这三项的占比应为4∶3∶3，即有效收入达到40%，检验检查占30%、药品耗材占30%，门诊尽量达到5∶3∶2。医院首先从降本切入，像药品和耗材通过集采挤压水分，很大程度上降低了运营成本。然后，提高有效收入占比。据闫华介绍，医院整体考虑做了系列布局。其一，医院鼓励代表医院核心竞争力的外系科室发展，提高四级手术与微创手术占比。其二，将DRG数据分析与学科发展融合，建议学科哪些病种应分流到基层，哪些病种更有利于学科可持续发展，从而实现病种调结构。其三，医务部、运营管理部和医保联合推行“四下”，即中医、康复、心理学科和营养科下到临床各科室，通过增加中医、康复、心理和营养科等服务，提高医疗服务质量，提升有效收入占比。其四，医院主张一改以往小门诊、大住院的现状，进行调结构，做大门诊。其间，作为院内指挥棒的运营管理部，做了不少工作。“运营管理部需要做好KPI的管理和绩效分配。”据运营管理部副主任李亚妮介绍，医院结合三级公立医院绩效“国考”以及DRG支付方式改革的要求，专门花费三个月分析各学科数据，制定了院内每个学科的KPI指标，每个学科20个，形成了一套KPI体系。指标包括工作量、运营效率、质量与安全、科研、教学等。“有了绩效评价的考核体系，每个科室便有了可量化的管理工具。”李亚妮强调，其间，运营管理部门会深入科室帮助临床分析指标如何优化，成本怎么控制，让临床医生更多时间安心诊疗。另外，医院运营管理部还不断优化就医流程，提高工作效率，如将日间手术的手术间与相关科室安置在同一楼层，以便扩大日间手术。![]()
“积极衔接院内政策落地，让激励机制跟得上是运营管理部的重要工作。”闫华称。紧跟医院鼓励代表医院核心竞争力的外系科室发展的战略，运营管理推出周末节假日对手术进行阶梯式的激励，对疑难复杂的四级手术和微创手术给予激励倾斜，下一步对配套的麻醉科给予激励等。针对“四下”临床科室的举措，在绩效激励机制上，对此诊疗行为进行双向计费，从而激励骨科等科室与“四下”科室的积极性。为了做大门诊，运营管理部便调整激励机制，对周末节假日专家坐诊给予激励，从而提高专家坐诊率。医院用实践证明，通过上述三个抓手，医院逐步实现了合理控制医疗费用、提升医疗服务能力、切实维护医保基金安全和参保患者利益的良好局面。
塑造协同联动机制
在适应DRG改革过程中，医院有一个深刻的体会：协同联动机制十分重要。协同联动包括医院内部职能部门之间的协同，职能部门与临床科室的协同，以及院内医保部门与当地医保部门的协同联动。“需要打破各部门的壁垒，整体布局与运作。”
其中，医院内部职能部门之间的协同是基础。推进DRG支付，仅靠某个单一的部门，难以推进，需要医务部、运营管理部、医保科、病案管理科、财务科等多职能部门共同发力。“各个部门之间沟通十分重要，我们习惯于指出问题，提出建议，拿到桌面上讨论，形成共识。”李黎称，随着合作越来越多，各职能部门的协作度、默契度也在提高。职能部门与临床科室是关键。职能部门需要助力临床科室开拓视野，帮助其找到怎样既有利于科室发展，又有利于医院运营，从而更好体现医护人员的劳务价值。当然，在此期间，协助临床科室认清问题，找到适合的解决方案至关重要。院内医保部门与当地医保部门的互动，是协同的延展，同样必要且必须。喀地一院强调每次与地区医保部门的沟通，都要深思熟虑而非拍脑门，用数据说话，拿出充分的论据论证。工作中发现问题，相关职能部门便到临床进行沟通，大家认真思考，达成反馈共识后，便反馈至地区医保部门。如，今年地区医保将下调儿科、呼吸科、感染科三个国家重点专科的付费费率，这对医院十分不利。于是，医院分析后提出，能否对国家重点专科、重点病种给予支付倾斜的建议，并详细梳理了医院承接了120指挥中心以及急诊哪些具体的诊疗项目、病种具有特殊性的详细论据，与当地医保局进行沟通协同。“大部分合理化的建议，地区医保局也会采纳。作为南疆龙头单位，地区医保局也希望与我们及时沟通，不断优化支付方案，从而实现协同。DRG改革已经成为引导医院良性发展的有效杠杆。下一步，喀地一院将继续以DRG付费改革为契机，充分发挥DRG支付方式改革付费机制、绩效考核评价机制等引导作用，不断总结经验，优化临床路径、降本增效，提高医保基金使用效率，完善医院运营管理机制，提高精细化管理水平。![]()
作者|张晓利
运营|孙悦
来源|中国医院院长![]()
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