以发展战略为主线，以全面预算管理、成本管控、绩效考核、DRG支付改革等为抓手，做到业财深度融合。转变发展和运营思路，逐步实现从粗放式规模化发展向精细化内涵式发展转变；通过精细化管理，合理降低成本，提高医疗质量，解决运营管理困境，是当下公立医院高质量发展的必修课。其中，业财融合被视为提升公立医院精益化经济管理水平的重要抓手，是近年来各医院深耕细作的重要内容。作为国家首批公立医院高质量发展试点医院，南京大学医学院附属鼓楼医院（以下简称“南京鼓楼医院”）探索了以发展战略为主线，以全面预算管理、成本控制、绩效管理、DRG支付改革为抓手的业财融合，做到了上下贯通、同频共振。四级架构+ 信息化支撑
“从开展的必要性而言，业财融合是一项对运营管理横向到底、纵向到边的全方位管控。”南京鼓楼医院副院长余进认为，要想做好业财融合，要有架构、有支撑、有辅助。为此，医院做了四级架构的布局、信息系统的支撑、绩效管理的辅助。![]()
余进 南京鼓楼医院副院长四级架构如何设置？在她看来，第一个层级是一把手的重视，即需要以一把手为代表的组织，从战略层面引领医院运营管理。医院成立了运营管理委员会，作为决策层。第二个层级是职能科室作为管理层，“将各项运营目标归口到职能科室扎口管理，做到各职能部门各司其职，对临床进行服务与管理”。第三个层级便是临床科室与医技科室，“他们是执行层，是医院的核心，是最重要的生产力”。第四个层级是由运营助理和科室运营联络员组成的工作层。医院成立了专科运营领导小组，财务处增挂“运营管理部”，试点临床专科运营助理制度，且每个临床科室选派出高年资医生作为科室运营联络员，共同探索科室运营改进方法。余进介绍称，专科运营助理深入临床，反馈运营数据、分析运营结果，与临床共同挖掘数据背后反映的问题，通过管理MDT，帮助其找到“病因”，然后“对症下药”，提出完善的改进路径。“运营助理串起了自上而下、自下而上的运营管理架构，推动落地战略目标。”随着业财融合的推进，余进深刻地感受到，党委的高度重视、各层级职能部门以及临床科室的认同，是业财融合成功推进的必要且充分条件，同样重要的是信息化支撑。“数据如同素描一样能清晰地展现科室的优势和短板，能为四级架构提供科学依据，从而发挥精准的作用力。”然而，由于医院管理者多不是信息方面的专家，更多是提需求，由信息公司实现，因而合作伙伴的选择尤为重要。余进建议医院睁大眼睛，寻找最佳的合作伙，相互善待对方，实现共赢。通过调研、讨论选择了合适信息化合作伙伴后，南京鼓楼医院于2021年3月开始了对HRP系统的重建。“重塑的过程等于流程再造。目前，95%的凭证可自动生成。这样做不仅能避免人力操作的误差，也促使财务人员从繁杂的重复工作中脱离，去做更有意义的财务管理工作。”另外，医院持续优化完善绩效考核指标，2022年根据医保支付改革政策优化绩效考核指标，并根据国考、高质量发展指标制定绩效专项考核指标，以体现质量效率的多维度考核指标为导向，激发质效提升的活力和动力。具体而言，医院通过灵活运用KPI、RBRVS+DRG等管理工具，构建以服务质量、医疗效率及岗位工作量为主的考核内容，并细分为月度综合绩效考核以及年度科室建设与发展目标责任考核。2023年医院将职能部门预算目标完成情况也纳入绩效考核范围，打破“重投入轻管理、重支出轻绩效”的惯性思维，提升预算绩效管理中的激励约束作用，有利于各职能部门牢固树立“绩效意识、责任意识”。
搭建预算信息高速通道
“业财融合，可用的工具并不多，像全面预算管理系统、全成本核算系统、DRG支付改革系统均是难得的工具。”余进告诉《中国医院院长》。她建议，若条件允许，可一起上线全面预算管理系统、全成本核算系统。若需要选择，建议首先上线全面预算管理系统。她解释称，先上全面预算管理系统相当于搭建了预算信息高速通道。通道搭建起来后，不仅能规范预算从编制到决算的各环节，还能控制成本。如此一来，医院大部分经济行为已在可控范围之内。![]()
获奖案例团队南京鼓楼医院2021年初构建了全面预算管理体系，是南京市首家开发的全面预算管理系统。系统从基础信息管理、项目库管理、预算编制、预算批复、预算调整、预算执行、会计核算、决算及报告等8个部分涵盖了预算管理的主要环节，实现医院预算数据的集中统一管理和上下贯通。结合工作实际，医院还将医院管理制度嵌于预算管理系统，实现预算指标合并，预算目标分解至各科室，综合发挥全面预算管理作用。至此，医院推行了全口径、全过程、全员性、全方位预算管理。2022年，南京正式实行医保DRG支付政策，基于医保支付改革，医院同步搭建DRG运营分析系统，并将DRG贯穿于全面预算管理体系。为了让预算管理更精准、更高效，南京鼓楼医院在每年8月份便启动下一年的全面预算工作，给临床5个月的时间，做好工作计划，交由运营管理部门进行论证，然后交给党委会批复。“这种从业务端开始，层层向上汇报、自下而上的全面预算管理，充分促进了四级管理架构融会贯通，有效地避免了业务与财务‘两张皮’的现象。”除了给足充分预算编制的时间外，医院运营管理部门还通过全面预算管理系统向科室推送90%以上需要编制的项目，以减少预算编制的偏差和错误。推送的编制项目内容包括项目价格以及价格来源，“这些推送已经做了详细的论证和审核，这意味着90%达到标准值。重点审核、论证以往没有的扩充预算项目内容。”目前，全面预算管理系统在不断扩充预算管理项目，形成预算项目库管理，从而实现迅捷、标准、客观的目标。“我们强调常规项目一经批复年度内一般不再做调整。预算项目库编制申报365天向部门（科室）开放。随时接收预算项目的申报和论证。年度内预算调整项目仅针对应急和非常规项目。”余进称。目前，在南京鼓楼医院，以预算号作为唯一的标识，预算的下达、预算的执行、预算项目的招投标、预算款项的支付、预算结果的最终评价与绩效考核，全部通过系统一键追踪完成。“这不仅对规范预算行为起到了很大约束作用，还能预判年底医院的运营情况。”余进对此很欣慰。
将DRG贯穿成本核算系统
成本核算系统则是从另一维度推进以业财融合为重点的运营管理。余进认为，成本管控是价值医疗更高层面体现的一个标志。如何做好全成本核算呢？“刚开始，我们也有些迷茫。”她坦言，以往传统模式下的成本核算，主要满足医院内部绩效考核的需求，多做到科室层面，而且用财务传统经验作出的成本分摊，也不一定被科室所接受。而成本核算系统建设又是一项复杂、长期的精密工程。后来，DRG推行，给医院带来了很大的灵感。“DRG是成本管控的工具，更是价值医疗提升的工具，要思考如何用好这个工具，让它在全成本核算中发挥价值。”于是，医院通过建立DRG预分组信息平台，完善DRG成本核算方法，建立全面成本管控体系。其中，成本管控的具体策略，需要细化DRG科室责任成本，规范医疗行为，提升医疗服务水平，优化DRG信息化管理系统，建立健全成本管理考核机制。具体而言，医院从院、科、医疗组、床日、诊次、病例、病种（组）等角度精细化分析其财务结余、医保结余、绩效结余，并从收入结构、成本结构、合理用药、设备效益、诊疗方式等多维度出发，探索分析符合医院高质量发展的管理决策目标。“重要的是，培养大家的成本意识，调动临床医护人员的使用积极性。”余进认为，若全成本核算系统仅管理部门使用，会出现“两张皮”，起不到引导作用。在南京鼓楼医院，医生在患者出院时，便能在PC端了解新支付方式中的医保结算情况、成本使用情况、该病例的运营情况等。即便是病种亏损，也让医生充分了解亏损在哪些方面，如何做成本控制，怎么调结构，实现价值最大化。“医院希望通过医生端，规范医生行为，实现价值医疗。”现在医院的运营分析平台以数据治理为基础，梳理并建立了全院统一的指标体系，实现医院不同部门的指标统计口径、数据来源的唯一性，保障数据的高质量和一致性；以PC端、大屏、手机端为展示端，提高院级领导、科主任等管理人员的使用便捷性、实时性。建立常态化的数据监测机制，通过数据预警配置，实现异常数据的实时反馈，共同探究补短板强弱项的路径。建立PDCA 循环持续优化“当然，运营管理在不断完善中，需要PDCA过程的循环过程。”余进说，其间需要运营管理团队发挥重要作用。像全面预算管理过程中出现哪些问题，牵扯到业务端的有哪些问题，职能部门管理中有哪些问题等。运营团队需要通过挖掘数据展现，并进行分析。“全面预算管理执行了3年，相关的预算管理制度进行了3次修正。”余进感慨，无论是制度还是流程等，都不可能一蹴而就，也不可能等到完美以后再去做，往往需要不断探索和完善。为了做好持续优化，医院强调如下几点：一是运营部需要不断挖掘问题点，“不允许运营部门只说好坏，而是要通过数据具体指出好在哪里，问题在哪里”。二是要对管理工具开展评估评价，这也是管理过程中不断完善的方向。医院每周都要开运营相关的会议，每季度进行经济运行情况分析，及时解决临床短板，然后通过临床反馈的问题对管理工具进行评价。三是创新服务模式，若拘泥于现有的模式，财务管理也会被时代淘汰，要在保障运营安全的前提下，不断地创新管理工具、方法和流程。四是要进行多学科、多团队管理。“业财融合绝不是财务一个部门的事情，要融会贯通，做一条龙的管理，最终落实到系统管理上”。同时，余进指出，在业财融合的过程中，还有很多深层次的问题需解决。如，精细化管理处于摸索阶段，缺少顶层制度的引领和配套措施；在医院管理层面，全面预算管理和绩效考核怎样全面评价还有很大发掘的空间，在DRG支付过程中临床路径的规范也需要持续探索；医院缺少庞大的运营管理团队、缺少复合型人才；另外，信息化铺垫需要时间，且随着智能化交互工具等新一代管理工具的出现，医院内部控制还需要更多全局性、前瞻性的考虑。![]()
作者|张晓利
运营|史珺雯
![]()
![]()
