2025医保DRG改革全面落地，普通人以后就医怎么办？
文摘
2025-01-23 19:30
广东
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2025年，关于医保改革的话题，一直备受大家关心，比如：想要用原研药、进口药，还有什么途径可以报销这些费用？对我们以后看病有哪些影响，怎么可以减少自身医药费支出？医院花了多少，医保基金就按比例报销，医院花得越多，能报销就越多。同一种疾病，按病组DRG和病种DIP被预先“估价”，然后，医保部门会统一给出一个【打包价】，根据打包价向医院支付费用。如果医院实际给患者治疗的费用＞打包价，那么超出部分由医院自行承担；所以医保DRG改革，其实就是改变了医保基金向医院付费的逻辑和方式。W先生因为肺炎需要住院治疗，假设肺炎的【DRG打包价】为1万元，如果W先生最终治疗费=1.5万元，那么医院亏损5000元；如果W先生最终治疗费=0.5万元，那么医院赚了5000元。虽然说医保DRG改革初衷，是想解决医保基金不足、降低患者就医压力等问题，医保DRG支付模式下，每个病种多少钱，都已经是规定好的，以后住院看病，我们都能做到心中有数，不会担心被【坑】。医保DRG改革后，医院以前开的检查、治疗和药费等，都从收入变成了运营成本，而是会保证治疗效果的基础上，考虑这些费用会不会【超标】，自己会不会亏损。比如重庆某医院实行 DRG 支付方式改革后，医院均次费用降低了 2110 元，平均药品耗材费用降低了 956 元，共节约医保基金 1.1 亿元。比如第十批医保集采，虽然入选产品数量最多、降价幅度最大，药品价格最低，公立医院开不出原研药，即使开得出来，医保DRG支付制度下，医院控费也比较严格。但部分患者依然感觉到两者的差异，想要买到这些药，大概率只能自掏腰包了。为了避免亏本不超过“打包价”，医院可能会“挑选”病人，像一些症状复杂，无法一时确定是什么疾病，医院可能会先采取基础对症治疗，但因无法确定具体病组，许多检查费用未被医保覆盖，需自费支付。比如要求病人在住院15天左右就出院，然后重新办理住院手续。对于需要更多时间观察或者治疗的患者来说，可能会影响治疗的连续性和病情恢复。那作为普通人，面对这种可能的趋势，我们又能做什么？虽然说住院改革会有可能出现一些问题，但起码有医保在，如果想要降低自费，可以适当补充一些商业医疗险，提高【就医自由度】，目前的百万医疗险，主流产品仅外购的癌症特药可以报销，作为未来最大的医疗风险，这个保障其实已经很不错了。但在全新的医保基金政策下，如果能尽量扩展外购责任更好，如果担心医保DRG改革影响的朋友，可以重点关注此类产品。不过百万医疗险通常有1万免赔额，通常小病小痛住院，也比较难达到，未超过免赔额的小额住院和日常门诊的费用，可以用小额医疗险来覆盖。中高端医疗险，基本都可以报销公立医院特需部、国际部，指定私立医院等费用，如果以无社保身份投保，就不依赖社保报销，从而绕开医保DRG限制，选择真正适合自己的治疗方案、药物，同时就医舒适度也比较高。和医疗险实报实销不一样，重疾险是确诊且符合理赔条件，即可获得一笔赔偿金，这样一来，我们就可以用重疾险保额来支付自费项目，弥补医疗险无法报销的缺口。不过像小病小痛，比如阑尾炎住院这些，通常达不到理赔门槛，如果觉得文章对你有帮助，欢迎点个“赞”或者“在看”。点击下方卡片关注我，回复“关注“领礼物哦![]()
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