GOLD 2024最新解读

健康 2024-11-13 22:01 河南

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日前，慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球创议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）GOLD 2024版发布，为GOLD 2023的修订版，新增2022年1月至2023年7月的148篇参考文献。

第一章慢阻肺定义和概念

更新要点

1、一秒率正常的肺功能减退（PRISm）

基于GOLD 2022提出早期慢阻肺、轻度慢阻肺、中青年慢阻肺、慢阻肺前期的基础上，GOLD 2023提出了新术语“一秒率正常的肺功能减退即PRISm”，表现为吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥0.7但FEV1和/或FVC<80%预计值。此类表型患者可能存在症状，并有结构和功能异常，基于人群研究其患病率为7.1%-11%，尤其当前吸烟者或既往吸烟者、BMI高或低、女性、肥胖、多种合并症患者中多见，与心血管疾病风险、全因或心血管相关病死率、住院风险、发生气流受限增加相关。

GOLD 2024指出一秒率正常的肺功能减退（PRISm）并非一种稳定的表型，经过随访可恢复正常，亦可出现阻塞性通气功能障碍。据报道，约20%-30%的PRISm患者会转变为阻塞性通气功能障碍，其中最重要的预测因素为基线FEV1%、FEV1/FVC偏低、高龄、当前吸烟者、女性以及肺功能复查中更长的用力呼气时间。尽管有越来越多关于PRISm的文献报道，其发病机制和治疗还需要进一步研究。

2、肺过度充气

GOLD 2024在病理生理部分增加了肺过度充气。肺过度充气指肺内的气体容积与正常值相比在自然呼气末增加。肺过度充气在慢阻肺患者中具有重要的临床意义，可能导致呼吸困难、运动耐量受损、住院次数增加、呼吸衰竭和死亡率增加。在慢阻肺患者中，肺组织弹性回缩力下降和呼气流量受限可导致肺过度充气。当自主呼吸产生的呼气流量是该肺容量下所能产生的最大流量时，就会发生呼气流量受限。呼气流量受限是由肺气肿肺实质破坏和气道异常（如黏液阻塞、气道水肿、支气管张力升高、气道壁重塑）的双重作用引起。肺过度充气可出现于静息状态下（静态过度充气，由于肺气肿导致肺弹性回缩丧失）和/或在运动状态下当通气需求增加、呼气次数减少时（由于气流阻塞导致动态过度充气）。肺过度充气在慢阻肺患者中很常见，即使是在静息状态下轻度气流受限的患者中也可发现，在运动状态下更是多见。在中度至重度气流受限的患者中，与FEV1相比，动态过度充气水平与弥散功能受损和小气道阻塞严重程度以及对运动的更高通气反应的相关性更密切。

第二章诊断和初始评估

更新要点

1、吸入支气管舒张剂前的肺功能检查

GOLD指南推荐使用吸入支气管舒张剂后的肺功能指标作为慢阻肺诊断标准，既往认为这些指标更适合用于诊断固定气流受限且可重复性高，并可用于排除哮喘以及鉴别肺容积对支气管舒张剂有反应的患者（即支气管舒张剂引起FVC增加而导致FEV1/FVC下降，从而显示气流阻塞）。然而，现在人们意识到，对支气管舒张剂的反应在区分哮喘和慢阻肺上几乎没有鉴别价值，而吸入支气管舒张剂前的肺功能指标重复性更高，且仅在吸入支气管舒张剂后发现的气流阻塞并不常见。检测吸入支气管舒张剂后的肺功能指标更加耗时，可能会影响医生开具肺功能检查。最新版GOLD指南指出，吸入支气管舒张剂前的肺功能检查可用于初步评估有临床表现的患者是否存在气流受限。如果吸入支气管舒张剂前肺功能结果未显示气道阻塞，则无需进行吸入支气管舒张剂后的肺功能检查，除非该患者在临床上高度怀疑慢阻肺，在这种情况下，吸入支气管舒张剂后可由于FVC的增加而导致FEV1/FVC可能小于0.7。进一步需要对患者的病因进行调查并随访，包括重复的肺功能检查。如果使用支气管舒张剂前的肺功能结果已经显示有气流受限，则应使用吸入支气管舒张剂后的测定值来诊断慢阻肺。如果吸入支气管舒张剂前FEV1/FVC<0.7，而吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥0.7，则其未来进展为慢阻肺的风险很大，应密切随访。

2、在目标人群中筛查慢阻肺

USPSTF是基于临床实验中无症状或轻度症状慢阻肺患者的系统综述，不建议对无症状人群进行慢阻肺筛查。然而此建议不适用于慢阻肺高风险人群，如每年需要接受低剂量胸部CT（LDCT）以检测肺癌的人群或影像学检查显示肺部异常（如肺气肿、气道壁增厚、支气管扩张）且临床主诉有呼吸系统症状的患者。USPSTF建议每年进行一次LDCT，以便对50-80岁且吸烟史≥20包年的人群进行肺癌早期诊断。肺癌和慢阻肺具有共同的危险因素，且慢阻肺也是肺癌的独立危险因素，是影响肺癌患者生存的主要合并症。因此，对接受LDCT肺癌筛查的人群进行彻底评估症状并进行肺功能测定是同时筛查患者是否存在未识别的慢阻肺症状和气流受限的特殊方法。除吸烟外，其他因素(如发育、遗传、环境暴露、儿童时期感染等)也可能增加患慢阻肺的患病风险，这些人群可能需要进行胸部影像学检查以评估呼吸道症状。这些人群没有或很少吸烟，通常年龄较小，与每年接受LDCT肺癌筛查的人群不同。这种情况下，CT本身可用于帮助识别非肺癌筛查中患有慢阻肺风险的人群，并提示考虑进行肺功能检查。

3、增加血嗜酸性粒细胞计数的说明

多项研究表明，血嗜酸性粒细胞计数可用于预测ICS对未来急性加重事件的预防效果，因此GOLD指南推荐将血嗜酸性粒细胞计数纳入ICS用药管理。尽管血液标志物与肺/气道标志物之间并非严格一致，慢阻肺患者血嗜酸性粒细胞计数较高，并且与肺部嗜酸性粒细胞数量、气道2型炎症标志物的表达相关。血嗜酸性粒细胞计数可以帮助临床医生预估在常规支气管舒张剂治疗的基础上加用ICS是否能够获得更好的治疗效果。因此，在制定ICS使用策略时，可以将其作为生物标志物与临床评估相结合使用。在ICS使用率较低的人群中，血嗜酸性粒细胞水平更高的轻中度慢阻肺患者FEV1下降幅度更快。在未患慢阻肺的年轻人群中，较高的血嗜酸性粒细胞计数与随后发生慢阻肺的风险增加相关。

4、增加了影像学部分肺间质异常的内容

吸烟者和非吸烟者的胸部CT影像常常提示肺纤维化或炎症。如果在无已知间质性肺疾病(ILD)的患者中偶然发现该情况，则被称为肺间质异常（ILA）。在老年人群（60岁以上）中，ILA的发生率为4-9%。而在COPDGene队列中，8%的患者伴有ILA，其中一半符合疑似ILD的标准，包括CT显示明显的纤维化，FVC低于预计值80%或DLCO低于预计值70%。疑似ILD的人群呼吸道症状更为显著且死亡率更高。纤维化性ILA（即伴有牵拉性支气管扩张、结构扭曲和蜂窝影）更易进展并与不良预后相关，尤其是当合并肺气肿时。鉴于ILA的临床相关性，多项研究支持对这些患者进行临床评估、风险分层和随访监测。

第三章慢阻肺预防和管理

更新要点

1、修订戒烟部分

戒烟是所有仍在继续吸烟的慢阻肺患者的关键干预措施。医疗工作者在戒烟宣教和进行干预等方面发挥了关键作用，应尽可能利用所有机会鼓励患者戒烟。对于患有慢阻肺的吸烟者来说，戒烟可能比没有慢阻肺的吸烟者更具有挑战性，因为这些患者尼古丁依赖程度更高、自我效能感和自尊心更低。此外，抑郁症在患有慢阻肺的吸烟者中更为常见，可能会造成戒烟失败。在这些不利条件下，如果能投入有效的时间和资源，戒烟率可达14%至27%。慢阻肺患者的戒烟治疗应根据个体需求和对烟草的依赖性进行调整。有证据显示，医师辅导和药物治疗相结合是慢阻肺患者最有效的戒烟治疗方法。戒烟的复杂性很大程度上取决于对尼古丁的依赖程度，因此，应对所有患者进行尼古丁依赖性的准确评估。高度尼古丁依赖的部分指标包括：起床后30min内吸烟、夜间吸烟、每天吸烟量≥20支、Fagerström量表得分为7-10分或吸烟严重指数得分为5-6分。除外，立法禁烟也可有效提高戒烟率并减少二手烟暴露的危害。如果可能，应将患者接受全面的戒烟方案，包括行为改变的技巧、增强患者的动机和信心、患者教育以及药物和非药物干预措施。以下表格列出了对干预烟草使用和依赖的建议：

2、室内和室外空气污染

减少家庭和户外空气污染的暴露需要综合运用公共政策、地方和国家资源、文化改变以及患者保护措施。降低生物燃料烟雾的暴露是降低全球慢阻肺患病率的一个关键目标。高效通风、无污染炉灶和类似的干预措施是切实可行的，应予以推荐。

3、职业暴露

目前尚无研究表明降低职业暴露的干预措施能否减轻慢阻肺疾病负担，但建议患者尽量避免长时间暴露于潜在刺激物(如粉尘、烟雾和气体)中。

4、呼吸道合胞病毒疫苗

美国疾病控制中心（CDC）、免疫实践咨询委员会（ACIP）和欧盟委员会均推荐60岁及以上人群使用新型呼吸道合胞病毒(RSV)双价融合前F蛋白疫苗和融合前F蛋白疫苗。重症RSV疾病风险最高的成人包括患有慢性心脏、肺部疾病、免疫功能低下的成人，以及住在养老院或长期护理机构的人群。美国CDC预测，每年有大约60,000至160,000例老年患者因RSV感染而入院，并有大约6,000至10,000例死亡病例。

5、吸入治疗管理

目前至少有33种吸入疗法，包括不同的支气管舒张剂(短效和长效)和吸入糖皮质激素（ICS）单独或联合用药。此外，至少还有22种不同的吸入装置可供选择，包括雾化器、有无带单向阀储雾罐（VHC）的定量吸入器（MDIs）、呼吸驱动型定量吸入器（BAIs）、软雾吸入器（SMIs）和干粉吸入器（DPIs）。在多剂量DPIs中，粉剂以以储存器或单个囊泡的形式存在。装置的尺寸和轻便成都不同，在准备步骤的数量、装载或启动所需的力量、输送药物所需的时间以及清洁和维护的需要也不同。增加的步骤降低了患者使用吸入装置的便利性和正确率。装置的碳排放量也可能存在相当大的差异，体现它们是否含有推进剂气体，它们的材质，它们是如何生产和运送的，正确使用吸入装置可减少加重及其二氧化碳排放量(尤其是需要住院治疗时)，从而对环境产生积极影响。智能吸入装置内置传感器，可检测使用日期和时间，以及吸气流量和吸入气量。这使得问题和反馈能够被即时发现，并能够提供关于依从性和技术的客观数据。

超过5µm（质量中值空气动力学直径）的颗粒物最有可能在口咽部沉积。对于下呼吸道和肺部的药物递送，颗粒物尺寸可为细颗粒（2-5µm）或超细颗粒（<2µm），会影响可吸入总量（颗粒<5µm）以及药物沉积量和位置（超细颗粒更多为外周沉积）。吸气流量、流速加速度和吸入气量是患者成功地将手持装置中的药物颗粒吸入下呼吸道的重要因素。MDI和SMI需要缓慢而深入的吸气，而 DPI则需要用力的吸气。每个DPI都有独特的内阻力，患者在吸入过程中必须在装置内产生湍流能量，以将粉末分解成细颗粒。开处方的医生应目视检查患者能否通过装置用力吸气，如果有疑问，应客观地检查吸气流量或根据药物可及性和患者特点改用MDI+/-储雾罐/VHC或SMI。在接受DPI维持治疗的患者中，不能达到最佳吸气流量和吸入技术错误与较高的慢阻肺相关医疗资源利用率和成本相关。

每一种装置都有具体说明。平均三分之二以上的患者使用吸入装置时至少出现过一次错误。对此类患者的观察性研究表明，尽管吸入错误的类型和频率因设备的特性而异，但没有任何一种装置是不需进行解释、演示和定期检查其吸入技术。输送装置的使用涉及到吸气流量、吸入持续时间、协调、剂量准备、吸入前的呼气操作以及在剂量吸入后的屏气问题。患者正确使用吸入器的能力受到患者的认知能力、手部灵活性度和协调能力、所能达到的吸气流量以及不同类型装置的影响。随着患者年龄的增长，吸入器技术不佳和设备使用错误更为常见，但这可能主要由于认知障碍或手部灵活性降低等共同因素所导致。pMDIs需要足够的手部力量启动吸入器，而BAIs虽由吸入触发，但仍需要一定的力量，特别是当胶囊需要从箔片中取出，插入装置或者在给药前将其刺破。震颤可能导致装置抖动和剂量损失。

如果患者目前正在接受吸入疗法，并且能够正确使用当前装置，则最好继续使用相同的装置。如果由于患者不能正确使用当前装置或因当前装置中没有药物而需要更换新的装置，则应采用系统的迭代来选择给药系统，并确保患者能够使用该系统。吸入装置的选择取决于药物的可及性、装置的特性、患者的能力和喜好，以及照顾患者的卫生保健专业人员对装置及其正确用法的认知，最终选择应由医方和患者共同决策。医疗专业人员必须提供必要的旬，包括体能训练、视频或技术演示视频，以及患者掌握该技术的实地验证。对患者进行定期（理想情况下是每次访视）检查是否继续正确使用设备至关重要。但临床缺乏安慰剂装置常常是向患者提供高质量吸入器技术指导的一大障碍。鼓励患者自带装置到门诊是一种有效的替代方案。

6、戒烟的药物疗法

戒烟的药物治疗包括旨在实现长期戒烟的控制药物（尼古丁贴剂、安非他酮和伐尼克兰）和快速缓解急性戒断症状的药物（短效尼古丁）。尼古丁替代疗法（尼古丁口香糖、吸入剂、鼻喷雾剂、透皮贴剂、舌下含服片或含片）可以有效提高长期戒烟率，并且比安慰剂更有效。尼古丁替代疗法常引起给药部位的刺激，并可引起非缺血性胸痛和心悸，因此，在医学上，尼古丁替代疗法的禁忌证包括近期发作的心肌梗死或卒中。急性冠状动脉综合征后尼古丁替代治疗的禁忌症仍不清楚，证据表明这种治疗可以而且应该在心血管事件发生后2周以上开始。连续咀嚼尼古丁口香糖会产生分泌物，这些分泌物会被吞咽而不是通过颊粘膜吸收，因而其导致的吸收很少，但可能引起恶心。一项在吸烟的慢阻肺患者中进行的Meta分析比较了药物治疗（尼古丁替代疗法、安非他酮、去甲替林和伐尼克兰）和安慰剂治疗的效果，结果显示，与安慰剂相比，所有药物治疗组（除去甲替林外）均增加了戒烟的概率。药物治疗组的长期戒烟率为14%至27%，而安慰剂组为5%至9%。一项在慢阻肺患者中进行的研究显示，与尼古丁贴剂（38.2%）相比，伐尼克兰（58.3%）和安非他酮（55.6%）在第9至24周的持续戒烟率更高。

有观点认为，使用电子烟比吸烟更安全，因此是一种有效的尼古丁替代疗法。电子烟对于戒烟的功效仍然存在争议。电子烟提供汽化且可计量的尼古丁吸入，对于那些希望戒烟的人来说，它作为香烟的替代品的使用量有所增加，而且对于既往从不吸烟的年轻人来说，电子烟的使用量也呈上升趋势。电子烟不仅可能含有尼古丁，还可能含有其他化学物质，例如植物甘氨酸、丙二醇、各种调味剂、挥发性羰基化合物、二乙酰、活性氧、呋喃和金属。对一般吸烟者的长期健康效应，但更重要的是对慢阻肺等高危人群的效应，在很大程度上尚不清楚。目前已有报道主要是关于电子烟急性影响的个案或系列病例报告，包括与电子烟相关的肺损伤。据报道，严重的急性肺损伤、嗜酸性粒细胞性肺炎、肺泡出血、呼吸性细支气管炎和其他形式的肺部异常均与电子烟的使用有关，有时甚至导致死亡。美国CDC和FDA调查了电子烟或电子烟产品使用相关肺损伤（EVALI）的爆发。截至2020年2月，共有2,807例肺部疾病病例和68例死亡病例与使用电子烟产品（设备、液体、补充烟弹和/或烟弹）有关。使用全身性糖皮质激素治疗后，患者的临床症状有所改善，且大多数人接受了延长的疗程。实验室结果显示，某些含四氢大麻酚（THC）电子烟中的添加剂维生素E醋酸酯与EVALI爆发密切相关。

第四章慢阻肺急性加重的管理

更新要点

与GOLD 2023一致。

第五章慢阻肺合并症

更新要点

与GOLD 2023相比，增添了心血管疾病、阻塞性呼吸暂停与失眠和衰弱这三个合并症中的几项研究。

1、心血管疾病（CVD）

在一项无心血管疾病史的慢阻肺患者进行的大型研究中发现，主要心血管不良事件（包括急性心肌梗死、卒中或心血管死亡）的校正风险增加了25%。

2、阻塞性睡眠呼吸暂停与失眠

慢阻肺患者的失眠与较高的门诊就诊率和住院率相关。

3、衰弱

在一项荟萃分析中，衰弱和衰弱前期与慢阻肺患者的全因死亡率、急性加重和住院相关。

欧洲呼吸学会发表了一篇关于慢性呼吸系统疾病成人衰弱治疗的综述，其中包括老年护理、康复、营养、药物以及心理治疗等临床管理方案。

第六章 COVID-19与慢阻肺

更新要点

对于疑似或确诊为COVID-19的慢阻肺病患者的药物治疗，如果有指征，可以采用雾化治疗，而提供者应佩戴适当的个人防护用品。除此之外，还可以应用抗病毒药物、糖皮质激素、免疫调节治疗等进行COVID-19治疗。

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