CT 发现 5 mm 肺结节，手术还是随访？2024 最新专家共识这样推荐

健康 2024-10-13 22:00 河南

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肺癌发病率与病死率在我国居恶性肿瘤之首，目前我国肺癌 5 年生存率为 19.7%，肺癌Ⅰ期患者 5 年生存率可达 77%～92%，肺癌早期诊断和治疗是提高肺癌 5 年生存率、改善患者预后的关键。近期，中华医学会呼吸病学分会等更新了《肺结节诊治中国专家共识（2024 年版）》，以指导肺结节暨肺癌早期诊治临床实践，以规范和提高我国肺结节暨早期肺癌的诊治水平，提高肺癌 5 年生存率、改善患者预后。本文将梳理重要内容，以饕读者。

文献截图 ^[1]

肺结节定义、分类新视角

定义

肺结节是指影像学表现为最大径 ≤ 3 cm 的局灶性、类圆形、较肺实质密度增高的实性或亚实性阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。

分类

1. 数量分类：单个病灶定义为孤立性，2 个及以上的病灶定义为多发性；

2. 病灶大小分类：肺结节中最大径 ≤ 5 mm 者定义为微小结节、最大径 5～10 mm 定义为小结节；

3. 密度分类：可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节（pGGN）和部分实性结节（mGGN）。

【推荐意见 1】「难定性肺结节」是指无法通过非手术活检明确诊断，且高度怀疑早期肺癌的肺结节。该类肺结节的诊断和处理推荐采用多学科团队（MDT）工作模式和医患共同决策（Ⅲ类推荐）。

肺结节发现新途径：精准筛查，早期干预

肺癌高危人群定义和常规影像学筛查

【推荐意见 2】将我国肺癌高危人群定义为年龄 ≥ 40 岁（Ⅱ 类推荐），且具有下述任一危险因素者：

（1）吸烟指数 ≥ 400 年支（或 20 包年）（ⅠA 类推荐）；
（2）环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）（ⅠB 类推荐）；
（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或曾患肺结核者（ⅠB 类推荐）；（4）曾患恶性肿瘤或有肺癌家族史者，尤其一级亲属家族史（ⅠB 类推荐）。推荐每年采用胸部低剂量 CT（LDCT）对肺癌高危人群进行筛查（ⅠA 类推荐）。

因症状发现

大多数肺结节无症状，只有恶性结节侵犯周围和其他组织器官时才产生相关的症状和体征，如渐进性咳嗽、痰血、胸痛、声音嘶哑，以及呼吸困难等，取决于疾病进程和部位。

机会发现

因其他疾病做胸部 CT 检查时被发现，如结核、病毒感染等其他呼吸系统疾病，心脏疾病检查等。如一些感染性疾病胸部 CT 检查发现肺结节，一定要参考既往及治疗前后胸部 CT 影像，动态随访以确认肺结节是否与感染有关。

肺结节不再隐匿！常规检查必不可少

影像学检查

与胸部 X 线相比，胸部 CT 扫描可提供更多信息，如肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等。

影像学评估

1. 外观评估：包括结节大小、结节形态、结节边缘和结节-肺界面的评估；

2. 内涵评估：包括密度和结构的评估；

3. 动态随访。

肺结节在随访中有如下变化者，多考虑为良性：

（1）短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现深度分叶，边缘变光整或变模糊；
（2）密度均匀或变淡；
（3）在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；
（4）病灶迅速增大，倍增时间 < 15 d；
（5）实性结节病灶 2 年以上仍然稳定。

肺结节在随访中有如下变化时，多考虑为恶性：

（1）直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律（不同恶性结节倍增周期变异度较大，实性肺结节倍增周期约 20～400 d；亚实性结节倍增时间 400～800 d 或更长的时间）；
（2）病灶稳定或增大，并出现实性成分；

（3）病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；
（4）血管生成符合恶性肺结节规律；
（5）出现分叶、毛刺和（或）胸膜凹陷征。

【推荐意见 3】对于筛查或机会发现的肺结节，推荐对病灶处可行薄层 CT 扫描或薄层高分辨 CT，以便更好地显示肺结节的特征（ⅠB 类推荐），并和既往历史影像学资料进行对比（ⅠB 类推荐）。

AI 影像辅助诊断评估

与常规影像学比较，应用 AI 辅助评估和管理肺结节有如下优点：（1）精准测定肺结节最长径、体积和密度；（2）更全面评估边缘和浸润状态；（3）精准评估结节内血管及其生长状态。

肿瘤标志物

虽然目前尚无公认的高敏感度和特异度的生物学标志物用于肺癌的早期诊断，但有条件者可酌情进行下列检查，为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据：胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白 19 片段（Cyfra21-1）、鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）等。

【推荐意见 4】AI 辅助影像诊断有助于恶性肿瘤风险评估和临床决策。不推荐把单一肿瘤标志物作为亚厘米的小结节和微小结节筛查和评估的指标。组合标志物（ProGRP、SCC、CEA、Cyfra21-1）在随访中不断升高，或集体升高，以及与临床信息（结节直径、毛刺）等组成 LCBP 模型，其预测肺结节恶性风险优于 ACCP 模型（Ⅱ类推荐）。

精准医疗新篇章：肺结节的个体化评估

临床恶性概率的评估

尽管不能准确区分肺结节的良恶性，但基于临床信息和影像学特征评估肺结节的恶性概率（表 1）仍具有重要意义，有助于选择合适的后续检查方法和随访模式。

功能显像

诸多高危肺结节经过常规薄层 CT 扫描，需要功能显像进行个体化评估。功能显像主要包括胸部增强 CT 扫描和正电子发射计算机断层显像（PET-CT）。

循环异常细胞

循环染色体异常细胞（CAC）指外周血中带有肿瘤特异性染色体位点的细胞，包括染色体的扩增和缺失，与原发肿瘤的基因异常相似。

非手术活检

1. 支气管镜检查：包括支气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管肺活检（TBLB）获取细胞学和组织学诊断。

2. 经胸壁肺穿刺活检术（TTNB）：可在 CT 或超声引导下进行，对周围型肺癌诊断的灵敏度和特异度均较高。

手术活检

建议术前经资深专家和（或）MDT 评估，以避免过度治疗，只有资深专家和（或）MDT 评估均为恶性高风险时，考虑胸腔镜检查。

孤实性肺结节的评估与处理

8～30 mm 的肺结节

建议根据图 1 的流程评估直径为 8～30 mm 的实性结节，同时考虑表 2 中列出的影响直径 8～30 mm 实性结节评估和处理的因素，按照以下推荐意见进行评估和管理。

图 1 直径 8～30 mm 实性肺结节的临床管理流程

【推荐意见 5】孤立性不明原因结节直径 > 8 mm 者：建议通过定性使用临床判断和（或）定量地使用验证模型评估肺结节恶性概率（Ⅱ类推荐）。

（1）恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%～65%）者：可考虑 PET-CT，以便更好地描述结节的特征（Ⅱ类推荐）;
（2）恶性肿瘤的预测概率为高度（> 65%）者：对高度怀疑肿瘤者可直接考虑 PET-CT，因其可同时进行手术前的预分期（Ⅱ类推荐）;
（3）对要求个体化诊疗者，可推荐 CAC 辅助评估（Ⅲ类推荐）。

【推荐意见 6】孤立性不明原因结节直径 > 8 mm 者：推荐临床医生根据肺结节恶性概率提出肺结节管理策略（影像学随访、非手术活检或手术）的风险和益处，并考虑患者意愿而决定（Ⅱ类推荐）。

【推荐意见 7】孤立性不明原因结节直径 > 8 mm 者，建议基于下列情况在 3～6 个月、9～12 个月及 18～24 个月进行薄层 CT 扫描随访（Ⅱ 类推荐）：

（1）当临床恶性概率很低时（< 5%）；
（2）当临床恶性概率低（< 30%～40%）且功能成像检测结果阴性（PET-CT 显示病变代谢率不高，或动态增强 CT 扫描显示增强 ≤ 15 HU）；
（3）当穿刺活检结果未确诊；
（4）当充分告知患者后，患者倾向选择非侵入性手段管理。

【推荐意见 8】孤立性不明原因结节直径 > 8 mm 者：建议在伴有下列情况时采取非手术活检（Ⅱ类推荐）：

（1）临床预测概率与影像学检查结果不一致；
（2）恶性肿瘤的概率为低、中度（10%～60%）；
（3）疑诊为需行特定治疗的良性疾病；
（4）患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术的并发症风险高时。需注意的是，选择非手术活检的手段应基于：① 结节大小、位置、和邻近气道的关系；② 患者发生并发症的风险；③ 可行的技术及术者的熟练程度。

【推荐意见 9】孤立性不明原因结节直径 > 8 mm 者：建议在下列情况下行手术活检诊断（Ⅱ类推荐）：

（1）临床恶性肿瘤概率高（> 65%）；
（2）PET-CT 显示结节高代谢或增强 CT 扫描为明显阳性时；
（3）非手术活检为可疑恶性肿瘤；
（4）患者在被充分告知后，愿意接受手术来明确诊断。

≤ 8 mm 的肺结节

可根据图 2 流程评估 ≤ 8 mm 的实性结节，按照以下共识进行评估和管理。

图 2 直径 ≤ 8 mm 实性肺结节的临床管理流程

【推荐意见 10】孤立性实性结节直径 ≤ 8 mm 且无肺癌危险因素者，建议根据结节大小选择 CT 随访的频率与持续时间（Ⅱ类推荐）：

（1）结节直径 ≤ 4 mm 者应该接受有经验医生的建议随访，如果不随访，应告知患者不随访的潜在危害；
（2）结节直径 4～6 mm 者应常规年度随访；
（3）结节直径 6～8 mm 者在 2 年内应在 6～12 个月随访，如未发生变化，则改为常规年度检查。

【推荐意见 11】存在一项或更多肺癌危险因素的直径 ≤ 8 mm 的孤立性实性结节者，建议根据结节的大小选择 CT 随访的频率和持续时间（Ⅱ类推荐）：

（1）结节直径 ≤ 4 mm 者应常规年度检查；
（2）结节直径 4～6 mm 者应在 6～12 个月随访，如果没有变化，则在 18～24 个月再次随访，其后转为常规年度随访；
（3）结节直径 6～8 mm 者应在最初的 3～6 个月随访，随后在 9～12 个月随访，其后每 6 个月随访，如果 2 年后没有变化，转为常规年度检查。

孤立性亚实性肺结节的个体化评估与处理原则

可参照表 3 列出的亚实性肺结节的随诊推荐方案和注意事项进行管理。

评估 pGGN 的细则

pGGN 以 5 mm 大小为界进行分类管理。

【推荐意见 12】pGGN 直径 ≤ 5 mm 者：建议首次 6 个月随访胸部 CT，随后行年度胸部 CT 随访（Ⅱ类推荐）。

【推荐意见 13】pGGN 直径 5～10 mm 者：建议首次 3 个月随访胸部 CT，随后 6 个月行胸部 CT 随访，并建议应用 AI 和人机 MDT 评估，对要求个体化诊疗者，可辅以 CAC 评估，根据评估结果，推荐非手术活检和（或）手术切除（Ⅲ类推荐）。

评估 mGGN 的细则

【推荐意见 14】孤立性 mGGN 直径 ≤ 8 mm 者：建议在 3、6、12 和 24 个月进行 CT 随访，并建议应用 AI 和人机 MDT 评估，对要求个体化诊疗者辅以 CAC 评估，无变化者随后转为常规年度随访（Ⅲ类推荐）。

【推荐意见 15】孤立性 mGGN 直径 >8 mm 者：建议在 3 个月重复胸部 CT 检查，适当考虑经验性抗生素治疗。若结节持续存在，建议应用 AI 和人机 MDT 评估，对要求个体化诊疗者辅以 CAC 或 PET-CT 评估，必要者考虑非手术活检和（或）手术切除进一步评估（Ⅲ类推荐）。

多发性肺结节评估与处理原则

【推荐意见 16】评估中发现有 1 个占主导地位的结节和（或）多个小结节者，建议单独评估每个结节，并建议应用 AI 和人机 MDT 评估，对要求个体化诊疗者辅以 CAC 或 PET-CT 评估，除非有组织病理学证实转移，否则不可否定根治性治疗（Ⅲ类推荐）。

随访中需注意：

（1）对于多发性 pGGN，至少 1 个病变直径 > 5 mm，但 < 10 mm，又没有特别突出的病灶，推荐首次检查后 3 个月再行 CT 随访；如无变化，其后至少 3 年内每年 1 次 CT 随访，其后也应长期随访，但间隔期可以适当放宽。如果发现病灶变化，应调整随访周期；如果结节增多、增大、增浓，应缩短随访周期，或通过评估病灶部位、大小和肺功能情况，选择性局部切除变化明显的病灶；如果结节减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访

（2）尽管 PET-CT 较难鉴别直径 ≤ 8 mm 结节的性质，但是 PET-CT 扫描仍有助于诊断多发肺结节是否为肿瘤转移所致，可指导进一步评估；

（3）对有 1 个以上肺结节的肺癌患者进行分类和采取最佳治疗存在困难时，建议多学科讨论；

（4）可考虑新技术，如 EBUS、VBN 和 ENB，可在一次检查操作中对多个较小的周边病灶进行活检和组织病理学评估；

（5）一般认为 > 10 个弥漫性结节，很可能伴有症状，可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致，原发性肺癌的可能性相对较小。但单一主要结节伴有一个或多个小结节的现象越来越普遍，需要进行仔细鉴别诊断。

肺结节治疗原则

良性肺结节：

以病因治疗为主。

恶性肺结节：

【推荐意见 17】肺癌的优选局部治疗方式为外科手术根治性切除（ⅠA 类推荐）。对于心肺等生理功能不能耐受者，经 MDT 评估和医患共同决策，可以考虑 SBRT 或者消融治疗（Ⅱ类推荐）。

物联网智驭未来，精准评估与管理

【推荐意见 18】基于物联网医学平台，端口开放质控，根据本共识评估肺结节恶性概率和各种替代管理的相关风险，由包括中国肺癌防治联盟肺结节（早期肺癌）诊治分中心在内的各级医院根据肺结节大小，按照分级诊疗的原则对肺结节患者进行管理（Ⅲ类推荐）：

（1）基层医院：肺结节 ≤ 5 mm 者在基层医院管理，或根据患者意愿管理；
（2）肺结节诊治分中心：肺结节在 5～10 mm 且未明确诊断者建议转肺结节分中心管理；
（3）肺癌防治联盟：肺结节 > 10 mm，肺结节分中心未明确诊断者，可由联盟协助指导管理。

参考文献

1. 中华医学会呼吸病学分会, 中国肺癌防治联盟专家组. 肺结节诊治中国专家共识（2024 年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2024,47(8):716-729.

来源：丁香园用药指南

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