【动物活髓保存病例2】猫—204创伤性牙髓切断术

恒牙常由于龋齿、外伤、牙齿发育异常甚至是医源性因素导致发生牙髓暴露。牙髓切断术是最常用于对牙髓暴露的患牙进行活髓保牙治疗的方法，及时且成功的牙髓切断术可大大改善患牙的预后。但由于其技术敏感性高，目前在临床应用并不普遍。由于发生暴露的原因不同、时间不同，患牙牙髓发生感染或炎症范围及程度不同，其牙髓治疗方法也有所差异。

牙髓切断术是去除感染或炎症性的牙髓组织、保留髓腔内健康牙髓组织的治疗。正确选择适应证是治疗成功的关键。对于外伤导致牙髓暴露的患牙，仅去除暴露牙髓下方浅表感染或炎性牙髓组织至健康牙髓组织，然后用生物材料覆盖剩余牙髓组织，对患牙进行永久性修复，该术式被称为Cvek牙髓切断术。

以往观点认为，不可逆性牙髓炎患牙不能进行活髓保存治疗，治疗时须去除所有的牙髓组织。但迄今为止，可逆或不可逆性牙髓炎的诊断仍然是基于临床症状和体征，往往不能反映牙髓的真实状况。越来越多的证据显示，以牙髓切除后创面出血且能被控制，作为判断牙髓状态良好的指标十分有效。临床诊断为发生不可逆性牙髓炎的恒牙，不论根尖闭合与否，符合前述指标时，实施牙龈切断术进行活髓保存的成功率将大大提升。因此，对于牙髓暴露的恒牙（无论根尖闭合与否），即使临床诊断为不可逆性牙髓炎，假如牙髓切断后创面出血能控制，即可尝试进行牙髓切断术，尽可能保存根部有活力的牙髓组织。

本文分享了一例应用Cvek牙龈切断术进行牙髓保存的病例，现在通常认为，在齿折发生后一定期限内进行手术处置是该病预后良好的保证，但本文应用了新的判断牙髓状态的方法，取代了以往仅以时间判断这一误差较大的指标，最终成功保存了牙髓，希望本文能给予在处置相似情况时的一些参考。

主诉：猫咪居家玩耍的时候出现意外高坠的情况，单侧犬齿发生齿折，伴随牙齿出血情况，前来就诊。

体重：4.45kg         BCS：5/9       体温：38.7℃   

呼吸：55次/min       心率：185次/min

体格检查：

猫咪健康情况良好，水合状态正常，血常规检查无异常。视诊除发现204犬齿齿折外，口腔出现青年期齿龈炎

如下图，红箭头可见204犬齿牙体完整性受到破坏，范围涉及髓腔；黄箭头可见204根尖密度低，提示根尖未闭合，可能存在发育不全。

▼ Fig.1    X线影像检查结果

204犬齿齿折伴随牙髓腔暴露，根尖闭合不全。

对204犬齿实施Cvek牙髓切断术。

• 麻醉药品及注射器材

  局部麻醉药物，推荐使用阿替卡因、利多卡因等。

• 患牙隔离器材

  橡皮障（打孔器、面弓、橡皮障夹、橡皮障布、其他辅助器械），棉卷、吸唾管等。

• 去龋、牙体预备及牙儲切断器械与材料

  高速涡轮及慢速手机，车针，冲洗液(生理盐水、1.5%-5%次氧酸钠溶液）、冲洗注射器、灭菌棉球等。

• 盖髓材料

  氢氧化钙制剂或生物陶瓷材料等。

• 牙体修复器械与材料

  预成冠修复套装（套装金属预成冠、冠剪、冠成形钳、冠缩颈钳、边缘修整抛光套装）或树脂粘结修复套装(酸蚀剂、粘结剂、小棉棒、树脂、成型片等辅助器械）；树脂抛光套装。

• 使用上颌神经组织及全身麻醉方案。

• 实施牙髓切断术时，须全程采用外科无菌技术；

• 无菌器械的使用：使用一次性或消毒灭菌器械，单人单次使用，避免交叉感染；

• 术区隔离和消毒：治疗前建议患者用漱口水漱口，推荐使用橡皮障对术区进行隔离，有助于术中感染控制，尽量采用单颗牙隔离法，在外伤导致患牙松动、患牙萌出不全或临床牙冠高度不足等情况下，可以酌情采用劈障法或棉卷隔湿；此外，手术前使用次氣酸钠、氯己定或碘伏棉球对患牙表面进行消毒；

• 采用由内及外的清创方式：对于深龋患牙，去龋时遵循先侧壁再洞底的顺序，以减少龋坏组织；

• 碎屑对牙髓的污染：在打开髓腔之前，应彻底清除龋坏组织及创面污染物，建议使用次氯酸钠；

• 溶液进行窝洞冲洗，防止将外源性的感染带入髓腔。

5.5.1 适应证

• 复杂冠折的活髓患牙；

• 露髓孔直径<1mm；

• 牙髓创面出血可控制；

• 患病动物无系统性疾病。

5.2.2 相对禁忌证

• 露髓孔处牙髓无出血；

• 牙髓创面出血难以控制者；

• 露髓孔直径>2mm、冠部牙体组织缺损大的恒牙；

• 复杂冠折、需辅以桩核修复的成熟恒牙；

• 复杂冠折伴移位性外伤的成熟恒牙；

• 陈旧性外伤患牙，有不可逆性牙髓感染症状或体征者；

• 患病动物有系统性疾病者。

• 局部麻醉，橡皮障隔离患牙，表面消毒。

• 获取进入牙髓的通路

  必要时，如露髓孔太小，可使用大小合适的高速无菌裂钻，在水冷却的情况下，去除牙髓暴露部位的髓顶，获取进入牙髓的通路。

• 去除露髓孔下方部分冠髓

  使用大小合适、慢速或高速灭菌球钻，在水冷却的情况下，去除露髓孔下方约1-2mm牙髓组织。牙髓切断的深度取决于牙髓组织的出血情况。牙髓断面大量出血表明牙髓炎症的存在，此时需向根方去除更多牙髓组织，直至牙髓创面只有中度出血。

• 牙髓创面止血

  使用无菌生理盐水或1.5%-5%次氯酸钠溶液轻轻冲洗牙都创面，将生理盐水或次氯酸钠溶液浸泡并拭干的棉球置于牙髓断面，适度加压，以控制出血。如5分钟内断面牙髓出血未能控制，则应检查是否是牙髓组织残片末完全去除，或断面下牙髓组织有炎症。如果有炎症，则应去除根方更多的牙髓组织。如出血难以控制，则应改行全冠牙髓切断术或更激进的处置疗法。

• 放置生物材料，覆盖牙髓创面（在出血得到控制后，使用能促进牙本质修复的生物材料覆盖牙髓创面及周围的牙本质）

  1）常用生物材料的种类：氢氧化钙制剂、MTA、玻璃离子等；

  2）放置要点：需完整覆盖牙髓创面及周围牙本质；

  3）厚度：生物材料厚度至少0.1mm以形成防菌封闭层，防止细菌渗入是治疗成功的关键因素。

• 牙冠封闭及修复

  在生物材料上放置LC或改良型玻璃离子，该材料层应平齐至齿折水平面，以保证良好的牙冠封闭。

建议术后的1个月、3个月、6个月、12个月进行多次复诊。每次复诊需对术齿拍摄DR，以观察治疗情况，并据此制定复诊计划。

临床指标

患牙疼痛史或软组织肿胀；充填体是否完整；叩诊及松动度。

X线指标

根尖周是否有低密度影、牙髓是否钙化、有无牙内吸收，牙髓切断部位是否有钙化桥形成，对于年轻恒牙，还应评估患牙牙根是否继续发育。

患牙无疼痛或软组织肿胀；充填体完整；叩诊及松动度正常。

影像学检查无牙内吸收及根尖周透射影，年轻恒牙牙根继续发育，牙髓切断部位有钙化桥形成。

• 机械性露髓

  患牙在去龋或牙体预备过程中发生意外导致牙髓暴露，露髓孔周围均为健康牙本质，患牙牙髓可视为正常。

• 外伤性露髓患牙受外力作用发生折断导致的牙髓暴露，露髓孔周围均为健康牙本质，患牙牙冠可视为正常。

• 龋源性露髓患牙在去龋过程中发生牙髓暴露，露髓孔周围为损坏牙本质，患牙牙髓有某种程度的感染和炎症。

• 可逆性牙髓炎是患牙牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症。去除病源刺激并对患牙进行适当治疗，牙髓可以恢复到正常状态。患者常有一过性刺激痛。

• 不可逆牙髓炎

  分为有症状和无症状两种类型。有症状的不可逆性牙髓炎，患者可有自发痛、夜间痛或持续性刺激性疼痛等。患牙发生炎症的牙髓不能恢复到正常状态，炎症范围可局限于牙髓的某一部分，也可能涉及全部牙髓，甚至有不同程度的坏死。

8.2.1 全冠髓切断术

即传统意义上的“牙髓切断术”，指去除全部冠部牙髓至根管口水平，保留健康根髓，在用促进牙髓愈合的药物或盖髓剂覆盖于根管口牙髓创面上后，对患牙进行永久性修复。

8.2.2 部分冠髓切断术

为牙髓切断术的保守术式，对于龋源性、机械性露髓患牙，仅仅去除露髓孔下方部分被污染或炎症性的牙髓组织，然后用生物材料覆盖剩余牙髓组织，对患牙进行永久性修复。

8.2.3  Cvek的应用

己有证据表明外伤后牙监暴露的时问并不是影响治疗成功率的关键因素。即使露箱时间较长（数日）或污染严重，临床决策也应基于具体的临床情况，可在临床操作时在直视下观察判断牙髓状况。满足以下条件者宜进行Cvek牙髓切断术，但目前兽医共识依旧认为牙髓暴露超48H后成功率低，更愿意进行标准根管治疗或拔除处置。

目前倡议临床牙科兽医师应推行Cvek牙髓切断术的应用，此举对患病动物年轻恒牙齿折的保留具有重大意义。Cvek牙髓切断术相较于根尖诱导成型术加根管来说有着天然优势，成功后可保住活牙，大大提高动物的生存福利，且据数据分析应用后整体预后良好。但目前Cvek牙髓切断术在宠物方面应用仍然较少，应用科学合理且已经经过科学验证的方案给予患病动物更好的手术方案选择，符合动物福利，是临床兽医应不懈追求的使命。

参考文献：

[1] Kenneth M. Hargreaves, Louis H. Berman. Cohen's Pathways of the Pulp[Ml. 1lth editionSt. Louis: Mosby-Elsevier, 2015

[2] Anna B. Fuks, Benjamin Peretz. Pediatric Endodontics: Current Concepts in Pulp Therapyfor Primary and Young Permanent Teeth. Springer International Publishing Switzerland2016.

[3] Bimstein E, Rotstein I. Cvek pulpotomy-revisited[J]. Dent Traumatol, 2016, 32 (6) : 138-412

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