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病例作者：韦向军
深圳尔睦口腔医院
病例情况
Case
病情概述
性别： 男
年龄：50岁
主诉：右上后牙隐痛不适两小时要求根管治疗。
现病史：患者自述两小时前因右上后牙隐痛不适，于外院就诊行根管治疗，期间医生告知难度大，建议转诊，故诊间临时封药后来我院就诊。
既往史：无特殊。
临床检查：
轻度张口受限，口内见暂封物如图，无松动，叩诊不适，牙龈无红肿，PD:1-2mm，余未见明显异常。
辅助检查：
X片提示根管细小、疑似钙化影像；
影像学检查：
CT提示根管狭窄、局部钙化影像，四根管影像不清晰且根尖与上颌窦关系紧密，上颌窦底粘膜增厚。
诊断&治疗计划
Diagnosis &Treatment Plan
诊断：
1.17慢性牙髓炎（外院牙髓治疗中）
2. 牙体缺损
3.牙源性上颌窦炎？
治疗计划：
方案1：试行显微根管治疗，择期冠部修复
方案2：转上级医院；
治疗中疑难问题考量：
1.根管口的探查及根管的疏通。
2.因轻度张口受限带来的根管预备难点（要求根备锉具有相应的柔韧性（【可预弯】）
3.因根尖临近上颌窦底，工作长度的确定相当重要，预备过程中工作长度的把控。
治疗经过：第一次就诊
First Treatment
1.患者签署根管治疗知情同意书。
2.17牙置橡皮障，DOM下去暂封，冲洗吹干髓腔。
显微镜下去原封后仅见少量牙髓组织
3.1%次氯酸钠溶液浸泡
4.髓腔内见局部钙化，超声去除钙化物
5.超声去除钙化物后，定位根管口，探及四根管。
6.6#K锉、6#C+锉结合D锉疏通根管，拍X片确定根管数量。
7. 根测仪确定工作长度，髓腔内浸泡1%次氯酸钠溶液，i-File X 机用镍钛扩器械预备根管
20/07 i-File X开口锉
i-File X 开口锉预敞根上段
i-File X 开口锉预敞后
13/02 i-File X 通道锉
柔韧性强、预弯好
切削顺滑
15/04 i-File X 通道锉
柔韧性强、预弯好
排屑性能好
17/04 i-File X通道锉
17/04通道锉中间过渡，预防偏移、台阶
i-File X成型锉iFinish 20/04，终末预备MB1/MB2/DB
可预弯且切削效率高
易排屑
i-File X 成型锉 iFinish 20/06，终末预备P根管
腭根（P）根备至25/06，髓腔可见大量碎屑
i-File X 镍钛根管预备+化学冲洗+超声荡洗
i-File X 根管锉操作流程
暂封材料：汉瑞祥氢氧化钙根管消毒糊剂
诊间封药：氢氧化钙糊剂
治疗经过：第二次就诊
Secord Treatment
1%次氯酸钠溶液冲洗根管
超声荡洗30s/根管
蒸馏水终末冲洗，根充前干燥根管
根充材料：汉瑞祥国产爱汝特SP根充糊剂
试尖，爱汝特根管充填糊剂结合热牙胶垂直加压充填根管
根充后即刻，拍X显示：17根充致密、恰填
特氟龙+聚羧暂封观察三天。
治疗经过：第三次就诊
Third Treatment
戴牙即刻照
治疗回顾
Treatment Review
术前 VS. 术中 VS. 术中
术前X片：
术中试尖片：
术后X片：
术前 VS. 术后
术前CBCT VS. 根充后20天复诊（CBCT示：17上颌窦底粘膜增厚影明显缩小。）
术前 VS. 术后口内照
治疗讨论
Disscusion
1.上颌第二磨牙解剖结构复杂，根管数目变异大，常见3个根管，而上颌第二磨牙颊侧融合C型根管罕见（C型根管系统常见于下颌第二磨牙）有文献报道上颌第二磨牙中颊根C型根管发生率为0.24%～0.4%。本病例报道的上颌第二磨牙颊侧融合C型根管较为罕见（1]，2]）。本病例上颌第二磨牙若仅依靠X线片则难以发现根管的变异，因此需要在术前和术后借助CBCT以评估根管变异程度、充填效果及上颌窦底炎症愈合情况。
2.髓腔内的钙化则给临床医生探查根管带来了极大的挑战，因此必须依赖于显微镜的放大系统才能使根管更清晰地暴露于视野之下，正确判断根管的走向，从而顺利完成根管预备及充填。
3.由于轻度的张口受限给临床医生的根管预备带来了一定的难度，因此也要求镍钛根备锉需具有相应的柔韧性能，方可在预备过程中顺利进入根管口完成根管的预备。
参考文献：
[1] Kim JW,Ji HJ,Cho KM,et al.A cone-beam computed tomographic study of C-shaped root and root canal in maxillary molars [J].Journal of Dental Rehabilitation and Applied Science,2015,31(2):104-111.
[2] 戴德华，婧代，陈胡杰，等.1684个上颌第二磨牙根管构型的CBCT研究[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2017,27(7):396-400.
病例小结
Conclusion
1.本病例中，CT提示上颌窦低黏膜增厚，且能在短时间内完全恢复，其中不少得益于诊间的封药（氢氧化钙糊剂）、根充的糊剂（爱汝特根管充填剂），这也充分说明了此氢氧化钙糊剂临床抑菌效果明显，根管充填剂封闭性能好。
2.对于此类罕见的上颌第二磨牙颊根C型根管，预备中使用的 i-File X镍钛根管锉也起到了很好的作用，具有柔韧性佳，可预弯，还有中间过渡锉，使得复杂的预备变得简单，大大缩短了预备时间，轻松应对复杂病例。
病例操作视频：
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