康复科病房最近收治了一位68岁的脑梗死患者卢奶奶。卢奶奶以前患有高血压、糖尿病，血压血糖平素控制不太理想，因此在两个月前突然患了脑梗死，导致左半边身子不听使唤了。
主管医生反复跟卢奶奶说，只要配合康复治疗，您仍然有重新站起来的希望，但是卢奶奶感觉希望渺茫，不太配合治疗师日常的训练，而且情绪持续低落，郁郁寡欢，少气懒言，入睡困难。
家人也觉得卢奶奶的情绪和发病前有明显异常，主管医生请上级医师再次综合评定病情后，确定卢奶奶患上了脑卒中后抑郁。
今天，我们就带您了解一下什么是脑卒中后抑郁，以及患病后怎么治疗。
1.什么是脑卒中后抑郁？
脑卒中后抑郁（post-stroked depression,PSD），是指脑血管意外如脑梗死、脑出血后发生的反应减退、情绪低落、思维迟缓为主要症状的情感障碍性疾病，常常伴发于脑卒中之后，是脑卒中重要的并发症之一。这种抑郁有时候比较隐蔽，不易被察觉，好多家属或医生没有引起重视，以为是患病后的正常反应而未能及时干预和治疗。目前PSD在国内的发病率约为31.2%~65%，很多专家认为大约有1/3的脑卒中患者在患病后都经历过PSD，只不过表现的抑郁症状因人而异，病情也轻重不一。
2.脑卒中后抑郁的发病机制是什么？
PSD的发病机制十分复杂，目前仍在研究探索中，目前主要有两种学说，一种为反应性机制学说；一种为原发性内源性机制学说。前者认为PSD主要和心理行为、社会家庭有关系，也和患者的性别、年龄、婚姻、经济状况、主观性、肢体残障程度等诸多因素有关。因此，良好的医疗环境、和谐的家庭氛围以及社会的支持有助于疾病的康复。后者认为PSD和神经递质改变、病损解剖部位有关。认为PSD破坏了某些关键神经递质，如去甲肾上腺素能神经元和五羟色胺能神经元的通路，使神经元递质降低而导致抑郁。脑卒中损伤的部位也和抑郁有密切的关系。比如大脑优势半球额叶皮质和基底节区的损害较其他部位的损害更容易出现抑郁症状，而且更严重。
3.脑卒中后抑郁的临床表现特点有哪些？
主要有以下三点：
（1）抑郁症状一般是出现在脑卒中稳定之后的2周至3个月，因肢体的瘫痪、深浅感觉的异常、二便的失禁、视空间的定位紊乱等而诱发心理性的抑郁障碍，导致自我情绪低迷、悲伤恐惧、忧愁不安。
（2）患者的躯体症状一般表现比较明显。主要有头晕乏力、记忆力减退、注意力不集中、思维缓慢、焦虑烦躁等。
（3）PSD的抑郁症状和一般的抑郁还有所不同，它没有典型的晨重夜轻的表现，相反突出的表现为夜间症状重，失眠谵妄、寻衣摸床、搓空理线、言语错乱；白天表现为无精打采、疲倦乏力、思睡、嗜睡等。
4.脑卒中后抑郁怎么治疗？
PSD需要早期诊断、早期治疗。早期给予抗焦虑抑郁药物，可以起到及时改善情绪障碍的作用，有利于异常神经功能的恢复。还可以联合其他治疗方法如心理治疗、社会家庭支持等综合方法，全方位整体来看待疾病和处理。
中医治疗本病有特色和优势。中医认为，郁病主要是由于情志内伤、脏腑气血虚弱而导致，病机为肝气郁结、脾失运化、心失所养以及脏腑阴阳气血失调。起病之初以气滞为主，兼有血瘀、痰湿、积滞，多为实证；病久转虚，耗伤脏腑气血阴阳，形成心、肝、脾、肾病变。临床上以疏肝解郁、理气安神、活血化瘀、健脾除湿、化痰散结、养心定志、滋补肝肾、调理阴阳为大法；结合针灸疗法，取神庭、百会、大椎、身柱、膻中、风池、内关、巨阙、足三里、三阴交等安神定志之穴，效果显著。
康复科除了以上疗法外，还引进了治疗卒中后抑郁的秘密武器：经颅直流电刺激（tDCS）和经颅磁刺激（TMS）。
经颅直流电刺激（tDCS）是一种无创性的，利用恒定、低强度直流电（1-2mA）调节大脑皮层神经元活动的技术。它以微弱的直流电作用于大脑皮层，引起静息膜电位的超级化或去极化，从而调节神经网络的活性，起到兴奋皮层的作用。
经颅磁刺激（TMS）是基于电磁感应和电磁转换原理，用刺激电圈中的瞬变电流产生的磁场穿过颅骨，产生内生感应电流刺激大脑皮层神经元而起到兴奋或抑制皮层活动的技术，这种技术是无创的，本质是一种颅内感应电刺激，使用简便安全。TMS可以刺激与情绪调控相关的大脑区域，增加神经递质的释放，调节神经活动及神经元之间的通信，改善抑郁症状。2024年11月13日中国科学院心理研究所张向阳团队在《JAMA Network Open》（影响因子10.5）发表一项研究结果表明：tDCS联合重复经颅磁刺激（rTMS）治疗重度抑郁症有协同作用，疗效比单纯应用更加显著。
目前，康复科开展“针刺+中药+tDCS/rTMS三联疗法”治疗脑卒中后抑郁取得了阶段性成果。文章开头提到的卢奶奶经过三个疗程的“三联疗法”治疗后，低落的情绪明显好转，白天话也多了，晚上睡眠也改善了，能主动和医生沟通病情，康复治疗也能主动配合，左侧肢体肌力明显提升，心情舒畅多了。
作者简介
周进，副主任医师、副教授，云南省第一批中医临床优秀人才。从事中医康复医、教、研工作23年，主持及参与完成省厅级课题8项，在核心期刊发表论文10余篇，副主编及参编专著4部，实用新型专利1项。
擅长：脑梗死、脑出血后瘫痪、言语障碍、吞咽障碍、肩手综合征、脑卒中后抑郁、运动障碍、脑外伤术后康复、脑肿瘤术后康复、脊髓损伤后截瘫、周围神经损伤后肢体康复、慢性疼痛、骨质疏松症、运动后肌肉韧带损伤、骨科术后康复、肌张力障碍、面瘫、腱鞘炎、颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰肌劳损、膝关节痛、头晕头痛、失眠、胃痛胃胀、消化不良、下肢水肿、慢性咳嗽、急慢性鼻炎等疾病的中西医结合康复治疗。
