抗凝专线 与凝有约丨彭建军、陈松文、尹晓盟、杨旭:从临床试验到临床实践,房颤患者抗凝治疗的长期疗效和安全性

健康   2024-12-17 19:29   上海  

2024年12月13日,由苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院主办的【抗凝专线 与凝有约】学术栏目特邀首都医科大学附属北京世纪坛医院彭建军教授、上海市第一人民医院陈松文教授、大连医科大学附属第一医院尹晓盟教授,在中国医学科学院阜外医院杨旭教授的主持下,共同聚焦房颤患者DOAC抗凝真实世界研究进展,探讨长期个体化抗凝实践的优化。

彭建军教授:从华法林到DOAC,艾多沙班为患者带来更优选择

近年来抗凝药物经历了从多靶点到单靶点,从间接起效到直接起效,从华法林到DOAC的发展过程。既往华法林的治疗时间窗较窄,受日常饮食影响较大,导致抗凝效果不稳定,而DOAC的出现则开启了一个新的时代,抗凝效果更稳定且大大降低了出血风险。艾多沙班作为最新上市的一类DOAC,当前已有60 mg、30 mg以及15 mg等多种剂型,为不同类型的患者提供了合适的选择。ETNA-AF研究[1]作为艾多沙班上市后开展的大型真实世界研究,更准确地反映了艾多沙班在临床实际应用过程中的安全性和有效性,目前已在全球多地区/国家开展,共纳入约3.4万例患者,基于ETNA-AF数据已发表文献报告三四十篇。在中国大陆地区也单独开展了ETNA-AF-China研究[2],作为全球研究的追加部分,为临床提供来自中国的循证医学证据。此外,在ETNA-AF研究中进行了多个亚组分析,其中年龄分层分析作为临床研究中的一个重要亚组,为艾多沙班在所有年龄层的应用提供了坚实的循证证据[3]。该亚组结果显示,以年龄为连续变量的Cox回归分析结果,缺血性卒中的风险比HR为1.041,即患者年龄每增加1岁,风险增加4.0%;其他结局事件,如大出血、颅内出血、胃肠道出血、全因死亡的HR均同样低(1.032-1.086),说明年龄对艾多沙班常规临床抗凝结局的影响甚微,为临床应用艾多沙班提供了更多证据。

陈松文教授:规范抗凝,标准剂量艾多沙班为患者带来更多获益

DOAC的关键3期试验众多,四大RCT研究较具代表性,而针对这四项RCT研究开展的荟萃分析则为临床提供了极具意义的指导[4]。安全性方面,荟萃分析结果显示,相较于华法林,艾多沙班可显著降低大出血风险20%;有效性方面,艾多沙班与华法林的风险比RR为0.88,与华法林相当。而在真实世界中,ETNA-AF-Global研究1年随访的报告纳入欧洲、日本、韩国和中国台湾地区接受艾多沙班治疗的26,823例患者,其中东亚患者13,722例,占51%。ETNA-AF-Global研究1年随访结果显示,无论是艾多沙班抗凝的有效性,还是安全性,均与RCT试验(ENGAGE AF-TIMI 48)结果相当或较优。如缺血性卒中事件的年化发生率,ETNA研究结果为0.87%,RCT试验结果为1.25%,全因死亡风险对应为3.03%和3.99%。出血事件的年化发生率,ETNA研究结果为1.12%,RCT试验结果为2.75%。这些数据证实,艾多沙班在真实世界常规临床实践,应用于房颤抗凝的安全性和有效性良好。针对不同出血风险的患者,ETNA-AF-China研究1年随访的亚组分析显示[5],无论出血风险高危还是低危,标准剂量60 mg在由卒中、大出血、和全因死亡构成的复合终点以及心血管死亡结局等方面都具有显著优势,且降低剂量并没有降低出血风险或提高抗凝有效性,这也提示广大临床医师,要规范使用抗凝药物剂量,不要轻易降低抗凝剂量。

尹晓盟教授:真实世界研究为中国患者应用艾多沙班提供坚实循证证据

从循证医学证据的角度来看,艾多沙班的ENGAGE AF-TIMI 48研究[6]在四大RCT中的样本量最大,达到2.1万例,随访时间达到2.8年,TTR达标率最高,自2013年正式发表以来,共衍生发表80余篇文献,为临床实践中常见的东亚患者、老年患者、高出血风险患者等提供了坚实的循证医学证据。此外,艾多沙班在中国患者中开展的真实世界研究ETNA-AF-China的一年随访结果显示,总体人群的全因死亡和心血管死亡的年化事件率非常低,分别为2.22%和0.41%;卒中或体循环栓塞事件率为1.03%,大出血1.03%,胃肠道出血0.48%,颅内出血0.18%。将中国研究1年随访与ETNA-AF全球研究及艾多沙班RCT试验给出的事件年化率比较,无论是抗凝治疗的有效性(缺血性卒中),还是安全性(大出血、胃肠道出血),以及死亡风险(全因死亡、心血管死亡),在艾多沙班治疗下,均以中国房颤患者的事件率“最低”,为中国患者使用艾多沙班提供了信心,也期待该研究两年随访结果的公布。至于合并有虚弱的房颤患者,ETNA-AF-Europe研究的虚弱亚组分析结果显示[7],相比说明书推荐剂量60 mg,非推荐剂量30 mg(即抗凝剂量不足)对应全因死亡风险显著升高(HR 1.44)。相比说明书推荐剂量 30 mg,非推荐剂量60 mg(即超剂量)对应卒中/体循环栓塞风险显著升高(HR 2.15)。这也提示临床医师,对于虚弱患者一定要根据推荐剂量调整抗凝治疗,才能为患者带来令人满意的预后。

杨旭教授:艾多沙班助力中国房颤患者管理

当前房颤已然成为全球范围内的重大疾病负担之一,在房颤的药物治疗中,抗凝治疗无疑是一个非常重要的内容。当前的DOAC相较于华法林在临床实践中有着很多优势,同时随着时间的进展,DOAC积累了更多循证医学证据,尤其是ETNA-AF系列真实世界研究,纳入超过3万例房颤患者,评价临床实践中艾多沙班的长期有效性和安全性,为艾多沙班的临床应用提供了坚实的循证医学证据。而通过今天三位专家的梳理和解读,不仅对于口服抗凝药物的发展历程有了更清晰的认识,同时也让我们进一步了解了当前DOAC的相关临床研究进展,从临床研究以及真实世界研究两方面,明确了艾多沙班在房颤患者抗凝治疗中的重要作用。相信在未来房颤患者的综合管理过程中,以艾多沙班为代表的DOAC将为广大患者提供更优化的抗凝选择,发挥更多的力量与作用,为广大患者带来更多临床获益。




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参考文献

[1]De Caterina, R,et al. Safety and Effectiveness of Edoxaban in Atrial Fibrillation Patients in Routine Clinical Practice: One-Year Follow-Up from the Global Noninterventional ETNA-AF Program. J. Clin. Med. 2021, 10, 573. 

[2]Guo, X., Du, J., Yang, Y. et al. Edoxaban for stroke prevention in atrial fibrillation and factors associated with dosing: patient characteristics from the prospective observational ETNA-AF-China registry. Sci Rep 14, 2778 (2024). https://doi.org/10.1038/s41598-024-51776-3 

[3]Doralisa Morrone,et al.Low bleeding and stroke rates with minor age-dependent increase confirm the safety and effectiveness of edoxaban in patients with atrial fibrillation across all age groups: Two-year results from ETNA-AF.EHRA 2021. 

[4]Christian T Ruff , et al.Comparison of the effi cacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials.Lancet 2014; 383: 955-62 

[5]Xueyuan Guo,et al.Clinical Outcomes of Edoxaban Treatment in Atrial Fibrillation Patients with High Bleeding Risk:Insights from the ETNA-AF-China 1-Year Follow-up.ESC 2024 

[6]Robert P. Giugliano,et al.Edoxaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation.N Engl J Med 2013;369:2093-104. 

[7]Stefano Fumagalli,et al.Edoxaban dose,frailty,and outcomes in patients with atrial fibrillation:the ETNA-AF-Europe 4-year follow-up.ESC 2024.


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编辑:Nick
审校:Sissy
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