临床
Guidelines in Practice: Design and Maintenance of the Surgical Suite
实践指南：手术间的设计和维护
Jennifer Speth, MSN, RN, CNOR
摘要
医院施工和改造在医疗机构非常常见。最近更新的AORN“手术间的设计和维护指南”为围手术期护士提供了围手术期空间布局设计和维护的信息；施工和改造期间使用手术室的安全措施；供暖、通风和空调的监测和维护；以及如何应对公用设施意外故障。本文对该指南进行概述，并讨论了跨学科团队、手术间的规划和设计、施工相关的环境污染、手术室和手术室维护的建议。本文还包括一个场景，描述与额外手术室施工相关的具体问题。围手术期护士参与围手术期施工和改造项目时，应全面阅读指南，并实施相关建议。
关键词：
施工相关的环境污染，供暖、通风和空调（heating，ventilation，and air conditioning，HVAC），公用设施故障，功能程序，改造
手术间可能包括手术室、术前和术后患者护理区、无菌处理区、行政区、候诊室和工作人员区（例如：休息室、茶水间）。这些空间的设计和维护要求非常独特。最近修订的AORN“手术间的设计和维护指南”为围手术期团队成员提供了施工和改造过程中以及之后为患者和工作人员建立安全环境的建议。该指南包括针对下列问题的建议：
跨学科团队；
规划；
设计手术间；
改造和技术更新；
施工相关的环境污染；
术前区；
手术室和综合手术室；
操作室；
术后区；
无菌处理区；
支持区；
手术室维护；和
公用设施和供暖、通风和空调（heating，ventilation，andair conditioning，HVAC）故障。
AORN指南制定小组评估了现有证据并包括监管要求，在政府法规支持倡议且此项倡议的获益明显超过危害时提出建议；一般来说，高质量到中等质量的证据可以支持建议。如果倡议的获益可能超过危害，AORN指南制定小组还提出了有条件建议；在某些条件下，任何级别的证据都可以支持有条件建议。设计和维护指南的证据表可以在
https://www.aorn.org/docs/default-source/guidelines-resources/clinical-research/nursing-research/evidence-rating-and tables/surgicalsuite/design_evidence_table.pdf下载。
本文概述了针对跨学科团队、手术间的规划和设计、施工相关的环境污染、手术室和手术室维护的建议。表1列出了本文未讨论的一些问题的指南建议。围手术期护士应全面阅读修订版指南，了解可能影响实践的其他信息。
跨学科团队
规划施工和改造项目时，整个围手术期团队以及医院领导和其他工作人员（例如：行政人员、建筑师），在带来广泛的专业知识和广阔的视角方面发挥了重要作用。应召集包括管理人员、临床医生（例如：外科医生、围手术期注册护士、麻醉医生）、支持人员（例如：无菌处理、环境服务）、设备制造商代表和机构外的其他代表（例如：建筑师、室内设计师、安全专家）在内的跨学科团队监督围手术期空间的施工和改造项目。跨学科利益相关者的参与可以增加设计空间的独特视角，让空间能够更好地满足空间使用人员目前和未来的需求。在需要时，机构外的其他利益相关者（例如：工业卫生学家；环境、职业健康和安全专家）也可以提供建议和指导。
在设计过程中，参加跨学科团队的围手术期注册护士通过对工作人员和患者需求以及空间功能（例如：工作空间的人体工程学）进行沟通，发挥重要作用。作为跨学科团队的一部分，围手术期注册护士应：
参与下列议题的讨论
o 设备选择，
o 建议的工作流程，
o 空间的使用，以及
o 健康工作环境的要素（例如：符合人体工程学的安全要素）；
核实项目期间是否存在施工障碍（图1）和感染预防措施；
参加施工会议；和
通过巡视监督项目进展，并向围手术期团队传达信息和更新，包括有义的临床信息（例如：工作流程）。
围手术期注册护士为围手术期空间的施工提供了独特且有价值的视角，从规划阶段到调试阶段广泛适用。
规划
施工或改造项目的规划阶段，应审查并考虑住院和门诊区域（例如：手术室、手术区、术前区、无菌处理区）的循证设计理念（即 ：文献中的框架、拟建空间的模拟）。纳入循证设计理念有助于促进施工或改造工程更顺利地进行。一些机构在重构手术室时采用了以人为中心的设计思想。这一策略侧重于解决方案而非问题，采用创造性和批判性思维，
并从多学科角度考虑项目。以人为中心的设计思想带来了创新，例如：“智能手术室”，这种手术室采用集成技术，将空间的地板和墙壁转换为通信工具，能够辅助设备的放置和追踪地板清洁度。跳出固有思维模式能够提高效率，为手术室带来新的、令人兴奋的设计元素。
跨学科团队应在实际空间中或通过模拟或部门设置，来审查建议的围手术期部门工作流程。可视化和空间沉浸可以让工作人员了解工作流程，使他们能够在设计完成前向跨学科团队提供有价值的反馈。一份在规划和设计新的围手术期空间时使用跨专业模拟的原始报告中，设计团队描述了他们如何通过循证医疗设计原则融入工作人员的期望、需求和愿景。他们在一个大型仓库中构建了一个全尺寸（即32000平方英尺）的围手术期空间模型作为模拟环境。该模型由泡沫制成，符合平面图的规范，并包括真实的手术室设备。互动会议为期6周，包括导览、便利体验和模拟手术。设计团队建造了两个模型；第一个模型研究的定性反应，包括针对准备和恢复区的可见度、电梯和驾驶仓的大小、介入心脏病区的结构和团队空间的反馈。根据参与者的反馈，设计师对拟建空间进行了重大更改，包括创建和测试修订后的平面图。基于五分制评价（5分为最高得分，1分为最低得分），第一个模型的总体设计平均得分（SD）为3.61（0.49）；纳入反馈后，第二个模型的平均得分（SD）为3.78（0.41）（P=0.024）。研究人员得出结论，在模型空间中使用互动会议可以对最终的建筑设计产生很大影响。
小型（即少于35张病床）或重症医院的设计要求与拥有超过35张病床和门诊的医院不同 ；设计规范包括下列内容：
剖宫产室必须满足特定的无障碍需求才能被指定为手术室；和
某些房间可有多种用途，包括
o 污染的工作间和储藏室也被认为是污染区，o 清洁设备室，也可以用作清洁用品和清洁亚麻布的储藏室，
o 供应室，也可以包括配药单元。
AORN建议小型和危重症医院在设计手术间时参考设施导则协会的建议。
功能程序旨在传达施工或改造项目的意图，并在传达项目功能和操作要求的细节时为利益相关者（例如：施工项目人员、医疗保健机构工作人员）提供指导；也可以作为补充施工文件。功能程序应包括待提供手术和麻醉程序的范围、类型和位置；患者护理区的设计和位置；患者群体；预期患者人数和手术量等。功能程序为下列决策提供指导：
项目所需的公用设施，
环境和安全控制，
支持临床记录的基础设施，
存储空间，
支持空间预期用途的技术，
无菌处理，以及
新空间或改造空间的操作要求。
安全风险评估（safety risk assessment，SRA）是对计划中的医疗机构施工或改造项目空间对患者造成的潜在风险的分析。SRA能够识别可能导致不良安全事件（例如：感染、跌倒、受伤）的危害和风险，还包括缓解策略。跨学科团队应设计和实施SRA，包括下列内容：感染控制风险评估（infection control risk assessment，ICRA）；患者搬运和移动评估；行为和心理健康风险评估；以及灾难、紧急情况和脆弱性评估。ICRA可通过识别暴露于灰尘和潮湿环境下患者的潜在风险以及整个项目中采取遏制措施的必要性，来帮助营建安全环境。还可以在施工期间通过指定员工监测控制障碍来建立安全环境。跨学科团队应实施和监测他们在ICRA过程中确定的缓解策略。
安全风险评估（SRA）是计划中的医疗机构施工或改造项目空间对患者造成的潜在风险的分析。
手术间项目计划和设计过程中应包括应急准备[1]。执行领导人在佛罗里达州设计和建造新医院时将应急准备作为优先事项。在一项原创性研究论文中，他们描述了如何进行全面的脆弱性评估，称为“完全自给自足计划”，可以确保医院在发生自然灾害（例如：飓风）时完全正常运行。完全自给自足计划的组成部分包括电力充足，能够继续正常手术，保持建筑物结构完整，确保公用设施（例如：空气温度、湿度、水质）稳定，并且能够扩大机构的能力来处理当地的任何需求增加。
手术间的设计
手术间是一个复杂的区域 ；设计过程中需要考虑许多因素。在设计手术间布局时，需要考虑AORN推荐的一些因素，
包括：
国家消防协会的《生命安全规范》；
预防性维护的建议；
保持设备、装置和空间本身的清洁；
系统运行（即：电气、机械、管道）；
系统的可持续性、可操作性、灵活性和可扩展性。
应根据每个空间执行的活动、进出通道和着装、HVAC以及表面要求，来设计和确定手术间的非限制区、半限制区和限制区的位置。每个区域必须符合美国国家标准协会、美国供暖、制冷和空调工程师协会和美国医疗保健工程协会具体的HVAC设计要求；表面光滑、可清洁、耐用。应使用标志清楚地划定区域，明确哪些人有权进入该空间以及进入时所需的着装。进入区域前将标志作为视觉提示，有助于提醒人们注意该空间的要求和限制。
在设计HVAC系统时，重要的是要考虑空间的预期用途和相关要求。HVAC系统可以通过环境压力关系减少手术间内的环境污染物（例如：灰尘）。例如，手术室与相邻走廊必须有正压，以防止有害微生物进入手术室。手术室的HVAC要求最严格，因为它们属于限制区。手术室的设计参数要求每小时换气次数至少20次（ACH），至少4次室外ACH，温度范围为20 ºC至24 ºC（68 ºF至75 ºF），相对湿度为20%~60%。需要例行监测HVAC系统的效率和所需维护。围手术期工作人员应与机构服务部门合作，制定HVAC系统的监测时间表。
施工相关的环境污染
在医疗机构内占用空间附近的项目实施过程中，应防止施工相关的环境污染，并且采取基于ICRA的预防措施。在2014年发表的一份简报中，研究人员描述了社区医院进行心脏手术后爆发22例胸骨手术部位感染（surgical site infection，SSI）。其中4例感染患者的戈登菌属检测呈阳性，这种病原体很少引起SSI。调查小组进行了访谈，并观看了一例模拟手术。他们还评估了环境因素（例如：手术室清洁、气压、温度、湿度）和消毒过程。他们发现，环境清洁度和施工可能是导致感染爆发的因素。施工后，他们发现一间心血管手术室的湿度高于60%，在调查过程中，他们发现该手术室的压力低于相邻非无菌室的压力。通过采取感染控制措施（例如：加强手部卫生、清洁和消毒措施）和解决环境问题（例如：纠正空气压力），SSI发生率恢复至爆发前水平。作者认为，感染爆发的原因与几种原因有关，包括手术室空气压力维持不佳和施工期间的感染控制措施不佳，以及总体感染控制实践不足。遵守环境感染控制标准至关重要。
在医疗机构内占用空间附近的项目实施过程中，应防止施工相关的环境污染。
AORN建议采取几项措施预防围手术期环境污染，包括：
在屏障和围栏处收集空气样本；
使用灰尘收集系统；
根据施工类型安装屏障，并保持完整性；
根据施工区域开辟通道、入口和出口；
施工区域使用负压和高效微粒空气（high-efficiency particulate air，HEPA）过滤器。
在对40年来医疗环境中施工、改造、拆除和挖掘项目相关的真菌爆发进行的一项系统综述中，作者试图结合以往的经验、证据和指南，对感染预防和控制措施提供建议。他们发现，施工是真菌爆发和感染的最常见来源，其次是改造、拆除和挖掘。减少真菌污染的几项保护措施包括：将高危患者转移到另一个区域，进行湿法清洁，封闭建筑工地以及使
用HEPA过滤器过滤空气。
手术室
在配置手术室布局时，设计团队应考虑预计占用手术室的人员数量以及相关设备（例如：麻醉废气处理系统）和洗手池的建议和要求，确定手术室的大小。手术室应足够大，以容纳每个工作区域所需的人员和设备（固定和移动）。在设计中整合工作区域（图2），有助于团队预测手术室所需的空间大小。巡回注册护士执行记录的区域可以是固定的，也可以是移动的。如果手术室的配置包括固定的记录空间，设计团队应考虑如果确定空间位置，让巡回注册护士能够面向患者且靠近手术用品。
麻醉废气必须通过气体处理系统进行处理，此系统应遵循美国国家消防协会NFPA 99 ：医疗机构规范手册或更严格的法规（如适用）。例如，如果需要将废物直接释放到外部环境，应遵守环境保护局的规定。遵守环境法规，可减少麻醉废气排放的危害。
在规划和选择手术室的手术视野照明系统时，需要评估许多因素，例如需要的天花板支撑、系统产生的热量、灯具的可移动性、更换和清洁灯具是否容易以及照明的颜色和类型。为手术室选择合适的手术视野灯光系统可能是个艰巨的任务，但必须考虑所有这些因素，以便手术团队成员能够安全地进行手术。一项观察性研究旨在确定手术视野照明系统的不足之处，研究人员观察了荷兰一家大型非大学教学医院的手术过程，并向外科医生和助手分发了一份在线问卷，以获得更多反馈。在观察了46个小时的手术后，他们发现手术室至少每7.5分钟重新摆放灯具的位置。与重新摆放灯具位置相关的问题包括：因机械问题难以移动灯具和与其他灯具和物体碰撞。根据问卷调查结果，最需要改进的地方是深部伤口的照明、重新摆放灯具位置的频率、可见阴影的数量以及光束的照明强度。研究人员得出结论，为了改进手术视野照明系统，应尽量减少重新摆放灯具的位置和所需的工作量。
手术室维护
跨学科团队应建立并实施维护和监控手术间的系统化流程。在维护手术间时，应考虑患者护理、工作流程以及预防安全和健康工作环境的障碍。手术间可能会出现意外情况，例如温度和湿度超出范围。应制定系统化流程来帮助解决此类情况，包括：
检测到异常情况时需要采取的措施；
根据指挥链对异常情况进行沟通；
团队将进行风险评估并确定应对措施，措施包括解决相关风险（例如：延迟手术、取消手术）；
整个异常情况发生过程中与机构操作人员进行沟通；
制定计划用于减少未来的任何问题；
例行审查政策和规程。
AORN提供了一个有条件建议，即发生HVAC异常时，机构应根据风险评估实施纠正措施，包括移动手术用品、恢复手术室和HVAC系统的功能、重新安排手术或将手术转移到手术间的未受影响区域、重新安排择期手术、仅执行紧急手术，关闭受影响的手术间，或推迟手术。在停电的情况下，必须制定应急备用计划，以恢复空气质量，并采取通风和感染预防措施，确保围手术期团队成员和患者的安全。如果发生中断或正在进行施工或改造项目，可以使用便携式HEPA过滤器。便携式HEPA过滤装置应能够循环所有或几乎所有室内空气，并提供至少12 ACH。
在停电的情况下，必须制定应急备份计划，以恢复空气质量，并采取通风和感染预防措施，确保围手术期团队成员和患者的安全。
用于实施的资源
AORN发布了多种资源来帮助围手术期护士和领导实施指南。AORN会员可通过指南精要获得这些实施工具。会员和非会员可以通过订阅AORN eGuidelines+来访问相同的指南实施工具。
Guideline Essentials: Design and Maintenance. AORN.Accessed September 19, 2023.
https://www.aorn.org/guidelinesresources/guidelinesfor-perioperative-practice/guideline-essentials/design and-maintenance [membership required].
场景
一家拥有90张住院床位和5个手术室的急诊护理机构的医院管理人员和手术室领导决定在手术间额外建造一间手术室，以适应手术数量的不断增加。外科团队通常每月进行380次普通外科、泌尿外科、骨科和妇科手术。他们使用分块调度，手术室利用率为90%。功能性计划已经制定完成，将在未来几周内开始施工。
Tiffani是该机构的手术室负责人，决定在员工会议上与围手术期团队讨论施工计划。她解释说，额外的手术室将帮助他们提高效率，应对手术量增加，并可以改善人体工程学。团队成员对新的手术室感到非常兴奋，但是一些围手术期护士对施工过程存在疑问和担忧。在Tiffani回答问题之前，她解释说，在施工过程中，将会扩大目前的储藏间，并将其转为功能性手术室。Tiffani说，由于施工会产生大量灰尘，由跨学科团队进行了ICRA；因此，将采用屏障设备和灰尘收集系统来帮助控制碎屑和灰尘，并使用HEPA过滤真空吸尘器进行清洁。
Merrill是一位经验丰富的围手术期护士，她担心她工作的手术室附近有施工。Merrill对屏障的完整性以及为了防止SSI而采取的措施提出了质疑。Tiffani承认Merrill的担忧，并解释说，这些屏障由实心纤维板制成，感染预防专家和手术室领导将不断监测它们的完整性，并进行必要的维护。Tiffani还提到，与周围区域相比，正在施工的空间将设置为负压，以防止颗粒和污染物离开施工区域。
在这次讨论中，Wren是一位经验丰富且尚未完成培训的巡回注册护士，她想起了之前她所在机构的某次施工过程中发生的公用设施故障。她与团队分享了这个故事，描述了她在协助微创手术时发生的停电事故。包括充气机、摄像头、光源和显示屏在内的视频柜停止了工作，手术室内一片黑暗。他们不得不使用电池供电的便携式灯具，并转为开放式手术。Wren询问他们如何防止在该机构施工期间发生此类公用设施故障。Tiffani向Wren保证，根据施工规划阶段实施的SRA，目前的手术室都配备了红色应急插座，以便在公用设施故障时备用。然后，她提到了参与施工项目的跨学科团队，他们将评估此类风险，确保实施了最新的公用设施故障政策。
在会议结束后，Merrell、Wren和围手术期团队的其他成员对即将到来的施工项目和患者的安全感到更加放心。Tiffani提醒团队，她很乐意解决他们可能发现的任何其他问题或担忧，并计划在施工阶段每天召开交流会，随时向团队通报最新相关情况。
结论
医院内的施工和改造非常复杂，会影响效率、工作流程以及患者和工作人员的安全。跨学科团队应参与施工过程的所有阶段。在规划阶段，应审查循证设计理念，并制定功能程序。其他需要考虑因素包括应急准备、HVAC系统和参数，以满足空间的预期用途要求，并最大限度地减少相邻区域施工相关的环境污染。
编者注：《生命安全规范》是马萨诸塞州昆西市美国国家消防协会的注册商标（Life Safety Code is a registered trademark of the National Fire Protection Association, Inc, Quincy, MA.）
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