AORN JOURNAL | 夏威夷城市医疗中心实施标准化加速康复外科疼痛管理路径的效果 (专家点评:山东大学齐鲁医院-翟永华）

The Effect of Implementing a Standardized Enhanced Recovery After Surgery Pain Management Pathway at anUrban Medical Center in Hawaii

项目设计

我们对这一QI项目采用了前瞻性干预前和干预后设计。在2021年6月之前实施的现有ERAS项目中增加了标准化疼痛管理路径。

主要研究者进行了回顾性病例审查，确定这一项目在结直肠和妇科ERAS队列中的有效性。入选本项目的患者年龄为19岁至90岁，包括住院患者或门诊患者，计划在ERAS项目中择期接受结直肠或妇科手术；排除慢性疼痛患者。

干预措施的准备工作

启动这项QI项目之前，我们获得了机构审查委员会的批准。根据ERAS协会和美国疼痛协会的最新最佳实践指南，标准化ERAS疼痛管理路径列出了短效、多模式疼痛管理药物和技术，并根据围手术期（即：术前、术中、术后）和手术类型（即：结直肠手术或妇科手术）进行组织。将疼痛管理路径用夹层纸的形式提供给每个科室和手术室的所有围手术期工作人员（补充材料图1和图2）。在实施之前，主要研究者通过面对面和非同步形式（例如：预先录制的幻灯片演示）为麻醉医生和围手术期护理人员进行了30分钟的宣教。2021年5月的在职培训会议也增设了面对面宣教课程。

数据收集

2021年6月，我们实施了标准化疼痛管理路径，并且开始进行回顾性和前瞻性病历审查以提取数据。主要研究者从电子健康档案（electronic health record，EHR）中收集数据，并在3个月内（即：2021年6月至8月）每隔一个月使用电子表格跟踪数据。描述性数据包括患者的年龄、性别、种族或族裔、美 国 麻 醉 医 师 协 会（American Society of Anesthesiologists，ASA）身体状态分类、手术类型（即：结直肠手术或妇科手术）以及入院状态（住院或门诊患者）。定量数据包括给予的阿片类药物量、疼痛评分、麻醉恢复室（postanesthesia careunit，PACU）停留时间和LOS。为了确定对标准化疼痛管理路径的依从性，我们对患者的EHR进行了回顾性审查，记录术前、术中和术后阶段使用的多模式镇痛或替代阿片类药物的镇痛药物及技术。根据符合多模式镇痛的定义确定依从性，即使用至少两种不同的镇痛药物或技术来处理术后疼痛的有效疼痛管理策略。

我们使用电子表格和工具来分析数据。患者特征以描述性数据进行分析，报告为平均值、频率和百分比。对于接受结直肠手术或妇科手术并且根据ERAS疼痛管理路径进行护理的患者的连续变量，采用独立样本t检验比较干预前和干预后的平均值差异；使用卡方（χ2）检验分析非参数数据。将显著性设定为P≤0.05。

干预前组包括61名患者；19名接受结直肠手术，42名接受妇科手术。干预后组包括68名患者；16名接受结直肠手术，52名接受妇科手术。因为不符合入选标准或者有慢性疼痛史而排除5名患者。患者的年龄、性别、种族和族裔的人口统计学构成或ASA身体状态分类没有显著差异（表1）。所有接受结直肠手术（例如：结肠手术、直肠手术）的患者均为住院患者。妇科组近三分之二的患者在门诊接受了腹腔镜子宫切除术。

阿片类药物的使用

在实施ERAS疼痛管理路径后，我们评估了围手术期使用阿片类药物进行疼痛管理的情况，并将这些数据与2020年6月至8月的阿片类药物使用情况进行比较。实施ERAS疼痛管理路径后，两个队列的术中芬太尼平均使用量（SD）均有所下降[结直肠手 术：从213（84.73）μg，n=19降至123（78.25）μg，n=16；妇科手术：从154（64.78）μg，n=42降至123（64.79）μg，n=52]（图1）。两个队列的PACU芬太尼平均使用量（SD）也有所下降[结直肠手术：从26（42.88）μg，n=19降至22（31.46）μg，n=16；妇科手术：从42（58.09）μg，n=42降至33（48.44）μg，n=52]。然而，只有术中芬太尼下降幅度有统计学差异[结直肠手术t33=3.25（双尾），P=0.003；妇科手术t88（双尾）=2.33，P=0.022]。

图1. 2020年6月至8月和2021年6月到8月阿片类药物的平均使用量。ERAS=加速康复外科；PACU=麻醉恢复室。编者注：ERAS是围手术期护理加速康复外科协会（Kista，Sweden）的注册商标。

护士在术后（即出PACU后）很少或根本不用给患者静脉注射阿片类药物。然而，值得注意的是，在此项目中纳入了涉及ERAS疼痛管理路径护理的患者，其术后平均口服羟考酮使用量都有所增加（结直肠手术：从10mg增加到23mg；妇科手术：从3mg增加到14mg）。虽然结直肠队列的术后羟考酮用量增加没有统计学差异，但妇科队列的增加有统计学差异[t19=–2.56，P=0.019（双尾）]。

疼痛评分

护士使用数字疼痛评分量表（即：0=无疼痛，10=严重疼痛）来评估患者的疼痛，然后在EHR中记录评分。我们分析了结直肠和妇科手术两个队列患者在PACU以及术后阶段干预前与干预后的平均疼痛评分。在结直肠手术队列中，PACU的平均疼痛评分（SD）在干预后略有下降[从2（2.24），n=19降至1（1.09），n=16] ；然而，在术后该评分没有显著变化（图2）。在妇科手术队列中，PACU的平均疼痛评分在干预后没有显著变化，然而，在术后的平均疼痛评分（SD）在干预后增加[从3（1.75），n=12增至4（1.51），n=15]。总之，在PACU或术后阶段，两个队列的平均疼痛评分在干预前后无显著差异。

PACU停留时间和LOS

我们评估了实施ERAS疼痛管理路径前后两组患者在PACU的停留时间（小时、分钟）和平均住院LOS（天）。结直肠手术患者在PACU的停留时间和LOS没有显著变化；实施ERAS疼痛管理路径后，术后平均LOS降低，但下降幅度没有统计学显著性（表2）。对于接受妇科手术的门诊患者，干预后的PACU停留时间平均缩短了42分钟。对于接受妇科手术的住院患者，干预后的PACU停留时间（–18分钟）和平均LOS（–1.2天）也略有缩短。与PACU停留时间和LOS相关的结果也都无统计学显著差异。

ERAS路径依从性

我们比较了干预前ERAS路径（至少有两种疼痛管理元素）与干预后ERAS路径的依从性。在计划实施后的两个护理阶段，结直肠和妇科队列的依从性都增加到约70%，结直肠队列和妇科队列的总体变化分别为30%和11%（表3）。结直肠队列的术前ERAS路径依从性变化很小，因为该机构的外科医生不经常为结直肠手术患者处方术前或超前镇痛药物。妇科队列的术前ERAS路径依从性增加到63%，增加了15%。两组患者的术中ERAS路径依从性都显著提高，结直肠队列为100%（增加了19%），妇科队列为98%（增加了18%）。最后，结直肠队列的术后ERAS路径依从性增加到69%（增加了10%）。在妇科队列中，计划实施前后，多模式镇痛方法的术后ERAS路径依从性为100%。基于卡方分析，依从性没有统计学差异。此外，双尾t检验显示，ERAS疼痛管理路径对结直肠队列（t33=–1.37，P=0.179）和妇科队列（t92=–1.78，P=0.078）的依从性均没有显著影响。

结果

本项QI项目的结果支持标准化ERAS疼痛管理路径对受结直肠手术或妇科手术的患者临床有效。术中阿片类药物的使用量有所下降，结直肠手术和妇科手术患者的芬太尼给药量显著减少。虽然两个队列中的术后羟考酮使用量都有所增加，但是仅在妇科手术患者中有统计学差异。疼痛管理路径对妇科手术患者可能产生多方面的影响。为了在疼痛管理中有针对性地减少阿片类药物的总体使用并增加多模式镇痛方法的使用，术中阿片类药物使用量减少，术后阿片类药物使用量增加。我们发现，麻醉医生缺乏与多模式镇痛方法一致的特定ERAS医嘱集，这是导致术后阿片类药物使用量增加的一个因素。另一个未考虑的因素是后续阿片类替代药物的给药时间限制，例如对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药。超过一半的妇科手术患者接受了术前多模式镇痛，这会阻止阿片类替代药物的连续给药，导致术后使用羟考酮。

实施ERAS疼痛管理路径后，记录到两个队列的平均疼痛评分都很低（小于或等于4），并且结果没有统计学显著差异。因此，ERAS疼痛管理路径对改善疼痛评分的有效性尚待进一步研究。

此项目中，停留时间是ERAS研究中常用且有价值的测量值]。结直肠手术患者（0.1小时）、妇科住院手术患者（0.3小时）和妇科门诊手术患者（0.7小时）的PACU停留时间减少，但均没有统计学显著差异。与干预前队列相比，干预后结直肠手术或妇科手术患者的LOS更短。虽然时间减少幅度并不显著，但疼痛管理实践的标准化具有临床意义。

最后，干预前ERAS路径和干预后ERAS路径的疼痛管理要素的总体依从性在项目启动后保持不变或增加。结直肠手术患者的术前依从性变化百分比为6%，妇科手术患者为15%。两组患者的术中依从性都有所改善。结直肠手术患者的术后依从性变化百分比为10%；妇科手术患者的依从性保持不变（100%）。虽然依从性的提高并不明显，但结果有临床意义，因为干预后的许多患者可能至少接受一种阿片类替代药物，而在干预前，他们可能没有接受过这种替代药物。此外，该项目启动后要求工作人员在整个围手术期至少使用两种阿片类替代药物来满足多模式镇痛给药需求。因此，该项目的临床价值在于通过标准化的疼痛管理方法，在临床实践中向多模式镇痛转变。

规范循证护理的过程可以受益于有意识、有意义和协作性的全面综合努力。除了从临床实践指南中总结强有力的循证实践，并整合到机构现有的ERAS项目外，还可以与外科医生、围手术期护士及领导、麻醉医生以及“改善手术护理和康复”的本地机构合作，开发标准化疼痛管理路径，而正是这些人主导了当前的ERAS项目计划，通过实施标准化疼痛管理路径来促进多模式镇痛，从而减少阿片类药物的使用、缩短PACU停留时间和LOS。

对管理、教育和研究的启示

ERAS路径的目标是改善患者护理质量和患者结局；该路径还可以帮助机构领导减少医疗费用。ERAS项目也有助于医疗行业领导者从按服务收费的方式过渡到基于生命价值的护理。美国疾病控制和预防中心报告称，2019年美国国内生产总值的17.7%用于医疗保健，随着医疗保健费用增加，通过基于团队、协调一致、以患者为中心的护理来改善患者结局，有助于实现医疗保健改善研究所的“三重目标”，从而以可负担的费用，提升所有群体的患者护理体验。

在这个项目中，机构领导者和利益相关者的支持促进了ERAS疼痛管理路径的实施。这个项目的巨大优势在于敬业的工作人员之间高度的探究精神和协作精神。ERAS疼痛管理路径的依从性提高虽然没有统计学显著性，但这一改善表明工作人员积极参与了多模式疼痛管理，并将其纳入到日常实践。

自2021年6月以来，已实现了疼痛管理差异减少和多模式疼痛管理实践增加，结直肠手术和妇科手术队列中至少两个护理阶段的总体依从性约70%。因此，机构领导者计划继续使用ERAS疼痛管理路径，并在需要时进行更新，以反映当前的最佳实践，支持在机构内优化患者护理，并减少阿片类药物的使用量。评估ERAS结局对实践变革和QI至关重要，并受到强烈推荐。此外，未来还需要研究ERAS对其他外科专业（例如：骨科）的长期影响。此类研究可能有助于研究人员明确ERAS是否有效，并将ERAS疼痛管理路径应用于医疗机构的其他外科专业。

这项QI项目也有一些局限性。首先，项目设计是干预前和干预后的回顾性审查，因此得出相关性结果较为复杂。除此之外，我们发现收集的数据存在异常值，例如：慢性疼痛、虚弱、输血需求、术后恶心和呕吐以及无法排尿，这可能会阻碍快速康复的目标。此外，由于夏威夷是一个岛屿，来自邻近岛屿的患者要求过夜是本项目遇到的特殊情况。

虽然存在上述局限性，但本项目仍有改进空间。其中独特的挑战之一是缺乏ERAS医院医嘱集。如果没有标准化医嘱集，麻醉医生需要根据ERAS疼痛管理路径，手动输入每位患者的术后医嘱，尤其是短效镇痛药。这一不足显示了技术局限性，并为改进信息技术支持和开发信息工具提供了机会。经过跨学科的协调努力，现已制定并实施了ERAS PACU麻醉医嘱集。

虽然排除了慢性疼痛患者，但是我们发现这个人群的需求是该机构另一个需要关注的领域。在ERAS项目的患者选择过程中，缺乏慢性疼痛管理工作流程可能会妨碍识别慢性疼痛患者，并导致疼痛管理效率低下。这种情况进一步凸显了缺乏麻醉疼痛服务以及与现有的疼痛管理部门脱节。为了充分照护慢性疼痛患者，有必要进行额外的研究和QI项目，开发针对此类患者的疼痛管理路径。

术后疼痛可能会对患者产生终身不良影响。本项QI项目专注于疼痛管理，但这只是众多ERAS项目指南之一。标准化实践指南对外科患者、医务人员和医院系统有益，并且应与为所有患者提供最具成本效益的护理目标保持一致。本项QI项目对患者实施了ERAS疼痛管理路径，结果表明，在围手术期的每个阶段，整合临床实践指南，建立协调的护理标准，有助于减少临床实践的差异，减少术中阿片类药物的使用量，并略微缩短PACU停留时间和LOS（但是时间缩短这两个指标没有统计学显著差异）。随着循证实践的不断发展，在我们努力继续减少阿片类药物使用量的过程中，管理流程也会得到改进。

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