安全第一
Managing “Hidden” Allergens in the Perioperative Setting
管理围手术期环境中的
“隐性”过敏原
Rebecca Van Arsdale, MSN, CRNA; Elizabeth A. Valentine, MD
围手术期工作人员在常规护理过程中可能会遇到变态反应或超敏反应的患者。在某些情况下，患者会根据自己经历过的症状自我报告过敏；在其他情况下，会在患者的健康记录中记录过敏信息。围手术期患者对麻醉药物的超敏反应发生率为1/353至1/100000。报道的超敏反应发生率差异很大；导致这种差异的原因很多，与药物可及性、医生偏好、遗传和环境因素以及随访过敏评价的全面性有关。围手术期超敏反应的症状和体征可能会给临床医生确定准确诊断带来一定的挑战（侧边栏1）。此外，围手术期使用的药物和产品（例如：乳胶、皮肤消毒剂、染料）种类繁多，数量众多，导致识别引起过敏反应的致病原因更加困难。
虽然围手术期危及生命的过敏反应很少见，但护士应对所有潜在暴露保持高度怀疑。严重过敏反应一词是指由多种作用机制（例如：免疫反应、特发性/不明原因的）引起的“速发型超敏反应的最严重形式”的全身临床表现。虽然目前的一些临床指南表明严重过敏反应的严重程度不尽相同，并且提供了一个分级量表，但有些指南未指定分级，表明在分级上缺乏共识，或说明严重过敏反应的发生是一个连续的过程，没有具体的等级之分。一般来说，不太严重的反应不会危及生命。在美国缺乏与围手术期严重过敏反应相关的估计死亡率数据。来自澳大利亚和英国的现有报告显示，围手术期严重过敏反应的死亡率估计值范围为0%（95%置信区间=0%~1.4%）~3.75%。临床医生应评估患者过敏清单的准确性、可能的交叉反应和对手术的影响。
手术间可能包括手术室、术前和术后患者护理区、无菌处理区、行政区、候诊室和工作人员区（例如：休息室、茶水间）。这些空间的设计和维护要求非常独特。最近修订的AORN“手术间的设计和维护指南”为围手术期团队成员提供了施工和改造过程中以及之后为患者和工作人员建立安全环境的建议。该指南包括针对下列问题的建议：
围手术期过敏反应的原因
2016年，一项纳入25名患者的研究结果显示，超敏反应最常见原因是头孢唑林，头孢唑林是临床实践指南推荐的外科预防用抗生素。围手术期常引起过敏反应的其他药物包括神经肌肉阻滞剂、染料（特别是蓝色染料，例如用于前哨淋巴结定位的染料）和葡萄糖酸氯己定。过去，乳胶过敏是围手术期过敏反应的常见原因；然而，目前的发生率正在下降，可能是因为总体使用量减少，以及其他替代产品的数量增加。
当使用药物治疗或应用已知会引起超敏反应的化合物（例如：抗生素、含碘皮肤消毒剂）时，临床医生可能比药物或化合物仅含有作为非活性成分（例如明胶）的潜在过敏原时更警惕。美国食品和药品监督管理局将非活性成分（或赋形剂）定义为“除活性成分外的任何药品成分”。赋形剂是为药物制剂中的活性成分稳定性、生物利用度和药代动力学提供支持的必要成分，但可能无法在药物成分信息中标出。如果没有适当的测试，临床医生可能会认为过敏原是活性成分或母体化合物，而事实上过敏原是赋形剂；如果患者随后暴露于含有相同赋形剂的其他药物，这些“隐性”过敏原可能会对未来产生影响。常见的罪魁祸首赋形剂包括明胶、羧甲基纤维素、聚乙二醇、聚山梨醇酯和半乳糖-α-1,3-半乳糖（即α-gal）。
明胶是一种源自哺乳动物（常为猪或牛）胶原蛋白的蛋白质，可引起严重过敏反应。明胶存在于疫苗稳定剂、药物胶囊、血浆膨胀剂等一些医药产品以及食品和化妆品中。
除了在药物制剂中用作赋形剂外，明胶还是某些局部止血产品中的未被充分认识的活性成分，明胶已被认为是术中严重过敏反应的触发因素。
识别外用制剂（与其他常规用药相反）引起的严重过敏反应对临床医生来说是一个挑战，这有几个原因。在使用外用制剂时，临床医生可能
工具栏1. 围手术期超敏反应的鉴别诊断
出血
羊水栓塞
原发性主要心脏不良事件
骨水泥植入综合征
支气管痉挛和反应性气道疾病
肺栓塞
气管插管错位
误吸
困难气道管理相关的气道水肿
慢性荨麻疹或血管性水肿
肥大细胞增多
与超敏反应无关的药物作用
麻醉药物相对过量
麻醉深度不足
用药后评估患者发生过敏反应时的警惕性降低，
不遵循外用产品的常规实践，或
没有现成的标准化流程来记录这些产品。
此外，电子健康档案（electronichealthrecord，EHR）可能不包括外用药物的临床决策支持（例如：标记可能对已知过敏原产生交叉反应的潜在药物）。
α-半乳糖综合征（Alpha-galsyndrome，AGS）是一种新近描述的疾病，是食用牛肉、猪肉或羊肉后延迟发生的荨麻疹、血管性水肿或严重过敏反应。AGS的发生机制是蜱虫叮咬后的过敏反应，因为在蜱虫唾液中发现了α-gal糖基化的蛋白质。20多年来，与α-gal相关的反应一直被认为是异种移植（如猪细胞或器官移植）的障碍之一。发生排斥反应是因为人类产生了针对α-gal寡糖的抗体，“这种寡糖在哺乳动物细胞的糖蛋白和糖脂上大量表达，但人类、猿类和旧大陆猴除外。”标准生物假体主动脉瓣表面存在α-gal，与生物假体主动脉瓣发生过早变性和速发超敏反应有关。虽然一些研究人员认为，胶原蛋白可能是一种携带α-gal的蛋白质，但是明胶作为AGS触发因素的这一概念存在争议，交叉反应也可能不尽相同。AGS患者可能对含有明胶的止血剂或静脉给予基于明胶的胶体产生交叉反应症状。含有α-gal表位（即抗原分子的一部分）的某些药物，例如：硬脂酸或硬脂酸镁，也可能引起过敏反应。可能发生交叉反应的围手术期常用药物包括：对乙酰氨基酚、羟考酮和羟考汀。
食物过敏也可能给围手术期带来额外的隐性风险。围手术期护理团队成员可能会使用某些药物（例如：肝素、低分子量肝素），对于猪肉过敏的患者，这些药物可能导致危及生命的过敏反应。与表位的交叉反应相反，这些反应的发生是由于肝素来源于猪肠道组织导致。
乳胶-水果综合征是一种天然橡胶胶乳与特定食物（包括：香蕉、鳄梨、栗子和奇异果）之间发生的明确的交叉反应。两项关于食物（包括水果）过敏关联的研究结果表明，在19.4%~37.9%的食物和乳胶过敏受试者中，食物过敏的确定诊断早于乳胶过敏。目前认为乳胶-水果综合征与泛过敏原有关，泛过敏原是自然界中出现的相关蛋白家族，可以与免疫球蛋白E介导的抗体结合。乳胶过敏似乎与植物防御相关的I类几丁质酶蛋白反应相似。
围手术期护士应全面评估患者的食物过敏情况。忽视这部分患者评估过程可能会导致严重过敏反应。因此，认为食物过敏与围手术期护理无关是一种错误观念。
需要考虑的策略
围手术期避免过敏反应或严重过敏反应的唯一安全措施是避免使用触发物质。虽然这似乎是一个显而易见的解决方案，但是手术室的动态环境会导致许多过敏被忽视，或过敏原未知。在采集患者用药史时，围手术期护士应使用标准化流程，包括任何过敏和相关反应的详细信息（包括严重程度）以及是否对过敏进行了正式评估和确认。如果既往发生的过敏反应不确定，临床医生应进行确认。医生应基于围手术期常规使用的药物和用品，判断患者是否会暴露于隐性过敏原，并与既往反应联系起来。
虽然围手术期护士可以使用EHR来识别患者的过敏反应，但电子文档系统记录可能并不一致。EHR可能没有用于记录过敏反应的标准化流程，并且使用自由文本格式展示的信息可能很难进行检索。在一项为期7年的回顾性研究中，对50多万份患者健康档案进行了分析，结果显示，大约三分之一的健康档案中包含的与过敏相关的信息不可用或未知。
不完整或不准确的过敏和反应记录可能导致再次接触过敏原。相反，EHR记录的过敏部分内容，可能被填入并非真正过敏或超敏反应的接触物，而是不耐受（例如：使用血管紧张素转换酶抑制剂导致的咳嗽）、偏好（例如：患者选择避免使用某种特定的麻醉药物），以及药物相对禁忌（例如：慢性肾脏病患者禁用的非甾体抗炎药）。前面提到的回顾性研究结果显示，大约30%记录在案的过敏反应是副作用。确保完整记录患者对特定过敏原的反应，以及是否怀疑或确认过敏，可以帮助未来的团队做出正确的临床判断。
技术解决方案可能有助于防止患者意外接触已知过敏原，对于与药物过敏相关的常见交叉反应，EHR可以提供某种程度的临床决策支持。整合临床信息系统技术，例如给药前的条形码扫描，已被证明可以提高过敏原检出率。临床医生可以使用数据库资源来评估疫苗、处方药和非处方药的活性成分和非活性成分，以及检索已被认为是过敏原的特定赋形剂[36]。使用此类数据库可以帮助临床医生在围手术期给药前确定患者出现过敏或超敏反应的可能性。
最终，跨学科协作沟通和参与安全文化，对于识别和避免意外暴露至关重要。在围手术期安全检查（例如：术前简报、暂停）和患者移交期间应讨论过敏。世界卫生组织在手术安全核对表中纳入了患者的已知过敏情况；然而，团队的参与和努力会影响作为安全辅助工具的核对表的成功与否。对列出的过敏反应、超敏反应、需要服用的药物、需要使用的外用药物和需要植入的产品进行讨论，可以帮助围手术期护士识别潜在触发因素，并利用团队的集体智慧。应鼓励所有团队成员针对安全问题发表意见，如果在术前或术中遇到问题，应咨询临床专家，包括变态反应科和免疫科医生以及围手术期药学专家。
机构领导应提供并支持将团队建设这一理念（例如沟通、人为因素）纳入药品安全的宣教工作中。高保真模拟可以有效地为严重过敏反应做好准备，为工作人员处理患者发生的严重过敏反应增强信心。围手术期护士可能从侧重于临床管理、非技术沟通和团队合作技能的模拟教育中获益，以更好地应对药物不良事件（包括严重过敏反应）。
针对围手术期护士的要点提示
围手术期工作人员之间的合作和沟通（尤其是术中），有助于最大限度减少患者意外接触过敏原的风险，同时，在发生变态反应、超敏反应或严重过敏反应时可以很好地处理后遗症。对于手术过程中使用的药物或制剂，促使其形成一个共享心理模型，有助于确保团队“相互支持”，并提醒彼此注意另一个团队成员可能忽视的过敏反应。围手术期护士应在手术室所有团队成员都能看到的地方列出患者的过敏反应。任何对所列的过敏反应和可能的交叉反应有疑问或顾虑的围手术期团队成员，都应直言不讳，并与整个团队讨论。如果团队讨论无法解决问题，必要时团队应将问题或顾虑上报给具有药学或过敏和免疫学知识的专家。
在采集既往过敏反应或超敏反应的具体细节时，积极主动的好奇心对于未来的决策至关重要。可以通过不同方式使用患者病历中的过敏章节（例如：已确认的过敏、患者出现的任何副作用），并且一些发生过敏反应的患者可能没有经过正式评估。因此，采集既往过敏反应史，对于帮助团队根据临床情况确定真实的过敏可能性以及后续暴露的风险和获益至关重要。
围手术期团队成员了解并使用资源确认活性成分和赋形剂有助于防止意外暴露。这些工作人员作为预防过敏反应的关键利益相关者拥有独特的机会，因为他们对手术过程中可能使用并导致过敏反应或严重过敏反应的产品和植入物有全面的了解。EHR中的临床决策支持工具可能只关注麻醉医生管理和记录的特定药物；围手术期护士可以利用他们的专业知识来识别这些工具中未提及的过敏原。此外，麻醉医生可能不知道外科医生正在使用哪些产品，并且洗手的手术团队成员可能没有主动意识到患者的任何过敏情况。围手术期护士可提醒团队注意可能的过敏原，其在保护患者安全方面发挥重要作用。
针对围手术期护士领导和教育工作者的要点提示
围手术期护士领导和教育工作者负责为向患者提供安全可靠的术中护理的工作人员提供支持。提供技术解决方案（例如条形码扫描）以促进药物安全管理是领导支持临床工作人员的一种方式。确保提供适当的临床决策支持工具，并教授工作人员如何使用这些工具同样至关重要。如果发生交叉反应的可能性很高，并且有合理的替代药物可用，对潜在可能发生的过敏或交叉反应发出警报可以提醒工作人员考虑使用不同的药物。
领导应致力于在提供临床相关警报和解决警报导致的疲劳问题之间进行平衡。领导和教育工作者应让一线工作人员参与开发临床支持工具，帮助确定适当的平衡关系。在理想情况下，为无菌区药物和其他物品（例如：植入物、止血剂）提供临床支持工具，有助于术中团队成员避免意外使用可能的过敏原。
对于有多次或严重过敏和超敏反应史的患者的术前管理和疑似严重过敏反应的术后管理，围手术期领导团队应与有药学或过敏和免疫学知识的专家合作，制定明确的管理路径。确保手术前后深思熟虑和全面评估，包括确认是否存在真正的过敏以及后续需要避免使用的药物，从而帮助临床团队在围手术期做出合理的临床决策，降低意外使用禁忌药物的可能性。
围手术期护士领导和教育工作者应培养一种安全文化，让所有围手术期团队成员都有权就安全问题发表意见。促进积极参与安全实践（例如：术前讨论、暂停）、扁平化传统层级结构，营造一个所有团队成员都能表达担忧的环境，是围手术期安全文化的关键驱动因素。期望所有团队成员都能积极主动参与安全文化并为其提供支持，有助于利用团队的集体智慧提供安全护理。庆祝胜利和识别未遂事件或无害的安全事件，有助于加强领导者对安全文化的投入，同时也会突显此类活动的重要性。
教育工作者应提供专业发展课程，例如对围手术期严重过敏反应的管理进行常规模拟。在模拟过程中允许讨论药物安全的重要性，能够帮助所有团队成员熟悉严重过敏反应的临床管理。由于严重过敏反应事件相对罕见，且临床表现差异很大，提供模拟经验有助于工作人员保持有效的危机应对能力，并专注于非技术性技能，例如：危机资源管理、跨学科团队合作、支持以及沟通。
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