袁氏顽疾通治法——医门八法心要 温法心要 || 袁尤素福

温法是针对阴证、寒证的一种治疗方法，目的是驱除阴寒、恢复阳气。即《黄帝内经素问·至真要大论》所说“寒者热之”之法也。

此法在临床应用时，主要分为“回阳救逆”和“温阳祛寒”两个方面。

“回阳救逆”法用于寒邪“直入三阴”的急症，以及汗、下、清凉太过，导致“邪入三阴”之危险病症，证见恶寒踡卧、手足厥冷、口鼻气冷、冷汗自出、呕吐泄泻，或腹中急痛、脉象微细或沉伏等险急症状。在这阴寒凝聚，阳气衰微欲绝的生死存亡紧要关头，必须速用回阳救逆的方法来挽救生命于倾刻。《伤寒论》中的四逆汤（甘草二两<炙>  干姜一两半  附子一枚<生用，去皮，破八片>）就是这一法则的代表方剂。值得注意的是仲圣在方下说：“右（上）三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。”山西老中医李可（被誉为中医ICU)在其《李可老中医急危重症疑难病经验专辑·恢复仲景用药特色，攻克世界医学难题》中说：“剂量问题是方剂治病的核心，没有特定的‘量’，便不能突破特定的‘质’。按古今度量衡折算法，汉代一两为今之15. 625克，1斤为250克。则经方的实际剂量，当以原方折半剂量为是。明代迄今，医家根据‘古之一两，约今之一钱’的臆断，使用经方仅原方的1/10。并且沿袭至今，悬殊太大，剂量过轻，不堪大任。仲景《伤寒论》不单是中医学四大经典巨著之一，更是中医学第一部急性热病学专著。东汉末年，寒疫大流行，伤寒的特点，发病急，传变速，故仲景立方剂量大，药简，力专、效宏，方能阻断病势传变，挽救危亡。近代用法，大违仲景立方本义与用药原貌，无疑严重影响了经方临床效用的发挥，阻碍了仲景学说的发展与创新。方剂能否治病，除了恰中病机，配伍精当，便是特定的剂量。以四逆汤的应用为例：四逆汤仍仲景急救亡阳危症之峻剂，有斩关夺门、破阴回阳、起死回生之效。原方为炙甘草二两、干姜两半、生附子一枚（破八片），按古今计算，取原方1/2量为准，则四逆汤剂量是炙甘草30克，干姜23克，制附子60克（生附子1枚，大者20 - 30克，假定生附子之药效为制附子两倍以上），而部编中医方剂学四逆汤之剂量为：附子5 - 10克，干姜6 - 9克,炙甘草6克。以这样轻的剂量，要救生死与倾刻，诚然难矣！无怪乎中医治心衰，十有八九要失败。不是经方不灵，而是我们未能继承仲景先师的衣钵真传。习用轻剂，固然可以四平八稳，但却阉割了仲景学术的一大特色，使中医丢掉了急症阵地。”金玉良言，掷地有声。首届国医大师邓铁涛教授早在1999年12月广州中医药大学98、99级中西医结合七年制硕士班同学的讲话中说道：“中医的理论就是从人身上实验出来的，它是很可贵的。…… 原则上，中医课西医课都要学好，但是重点一定要把中医学好。因为中西结合不是目的，中西结合是手段，是方法。其目的在于振兴中医，既然要振兴中医，如果重点不放在中医，那你干什么？所以好多学生从兴趣出发，从意气出发，感觉西医好学，忽视了中医。你在这里学完了出去，即使你中医学得很好，水平还是偏低的。因为中医深涵辩证法，很高深，我们有两千来年文化精华的沉淀，那么多的古典著作，你那几本教科书，能包括得了么？现在我们的教材其中有些越编越差，缘于他们的中医水平不够。我正想给中医药管理局提意见，干脆废除统一教材算了，让各个学校自选教材，自编教材，自己去讲，有多高水平的老师就有多高水平的学生，让它竞争去吧，所以必须要把中医学好。”邓老对中医教育、教材的观点鲜明，直言不讳，切中时弊，入木三分。我们岂可等闲视之！应当痛定思痛，深刻反思，传承精华，守正创新。

再说“温阳祛寒”，就是用温复阳气的药物，恢复其自愈功能，从而达到祛除寒邪，治疗疾病之目的。此法一般用于阳虚里寒的慢性病。比如脾胃阳虚，往往表现为少气倦怠、饮食难化、大便溏泻等症，可用经方理中汤（人参  干姜  炙甘草  白术各三两）之类的方剂，此属“温中散寒”之法则。又如肾阳不足，素多痰饮，往往表现为咳逆痰多、动则喘息、小便清长等症，可用《金匮肾气丸（干地黄八两  薯蓣四两   山茱萸四两  泽泻三两
茯苓三两  丹皮三两  桂枝  附子炮，各一两）之类的方剂，此又属“温肾纳气”之法则。

总之，上述两个方面要在阳气衰微的情况下，才能适用。而且回阳救急，大都是以辛热刺激药物为主，所以只可暂用而不可久服。而温阳调理则不然，大都是与补法相配合，所以必须多服久服，才能收到满意的效果，这是根本不同之处，也是运用温法必须掌握的基本法则。正所谓“霸道有速效，王道无近功”者也。另外，必须明白，温法乃指方剂的性质而言，如果和其它方法配合使用，其作用亦随之而异。例如与汗法相配合，即是温散法；与下法相配合，即是温下法；与补法相配合，即是温补法等等不一而足，也是温法与其它方法配合运用之常则，不可不知。

观夫温法为寒证而设，尤其回阳救逆之法，用之得当，立见奇效，稍有不合，立可发生不良反应。故使用时也要注意两个方面：一是一切实热证候，绝对禁用，否则火上加油，危殆立见；二是素属阴虚血亏、津液不足者，虽有温法适应证，亦当谨慎使用，杜绝意外。

程国彭在《医学心悟·论温法》篇有云：“有当温不温误人者，即有不当温而温以误人者，有当温而温之不得其法以误人者，有当温而温之不量其人、不量其证与其时，以误人者，是不可不审也。”如寒邪袭表，名曰伤寒，当行温散，此乃辛温解表之意耳。又如寒邪直中阴经者，名曰中寒，法当温之。又有寒湿痛痹，亦宜温散，此当温而温者也。又如伤寒热邪传里，不可温之。倘遇真热假寒之证以及阴虚之候，亦不可温，温之则逆。此所谓不当温而温者也。又比如冬令伤寒，则温而散之，冬令伤风，则温而解之。寒痰壅闭者，温开。冷食所伤，温消。又如中寒暴痛，大便反硬，温之不止，以热下之。暑月纳凉饮冷，暴受寒袭者，亦当温之。体虚挟寒者，当温而补之。寒在中焦者，方用理中汤（人参、干姜、炙甘草、白术）温补。寒在下焦者，方用四逆汤（炙甘草、干姜、生附子）温补。阴盛格阳（真寒假热）者，法当温阳，方用通脉四逆汤（在四逆汤的基础上而增量附子、干姜）破阴回阳，通达内外。格拒不入者，宗“热因寒用”之旨，冷饮反佐之法不可不知。真虚挟寒者，补其真阳，然医家当分温存之温与温热之温。参、芪、归、术，乃和平之性，温存之温也，犹如春日和煦，人人可近。附子、姜、桂，辛辣之性，温热之温，似若燥烈之日，非凝寒解冻者，不可近也。况疗寒未已热更生者乎！故温之贵得其法者此也。

凡治病者，当审证察机，方证对应。《伤寒论》第58条有云：“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”

又如程国彭所说：“寒之重者，微热不除，寒之轻者，过热则亢。且温之与补，有相兼者，有不必相兼者。虚而且寒，则兼用之。若寒而不虚，即专以温药主之。丹溪云：“客寒暴痛，兼有积食者，可用桂、附，不可遽用人参。盖温即是补，予遵其法，先用姜、桂温之，审其果虚，然后以参、术辅之，是以屡用屡验，无有差忒，此温之贵量其证也。”乃经验之谈，诚不我欺也。

凡治病者，当因时制宜。《黄帝内经素问·六元正纪大论》有云：“用凉远凉，用热远热，用寒远寒，用温远温，食宜同法。有假者反之。此其道也。反是者，乱天地之经，扰阴阳之纪也。意思是应用凉药时应避免清凉的天气，应用热药时应避免炎热的天气，应用寒药时应避免寒冷的天气，应用温药时应避免温暖的天气，饮食的宜忌也是同一法则。若天气反常，则不必拘此规定，可以灵活应用。这是适应自然的法则。如果违反了它，就会扰乱适应自然变化的法度和阴阳的规律。此因时制宜者也。《医学心悟·论温法》指出：“若论其时，盛夏之月，温剂宜轻，时值隆冬，温剂宜重。然亦有时当盛暑而得虚寒极重之证，曾用参、附煎膏而治愈者，此舍时从证法也。譬如霜降以后，禁用白虎，然亦有阳明证，蒸热自汗，谵语烦躁，口渴饮冷者，虽当雨雪飘摇之际，亦曾用白虎治之而痊安，但不宜太过耳。此温之贵量其时，而清剂可类推已。”

程国彭感叹道：“迩时医者，群尚温补，痛戒寒凉，且曰：阳为君子，阴为小人。又曰：阳明君子，苟有过，人必知之，诚以知之而即为补救，犹可言也。不思药以疗病，及转而疗药，则病必增剧而成危险之候，又况桂枝下咽，阳盛则殆，承气入胃，阴盛以败。安危之机，祸如反掌，每多救援弗及之处，仁者鉴此，顾不痛欤！吾愿医者精思审处，晰理不差于毫厘，用药悉归于中正，俾偏阴偏阳之药，无往不底于中和，斯为善治。噫！可不勉哉。”清代世医国手费伯雄读后批语为“药本为补偏、救弊而设，热证宜凉，寒证宜温，若分君子、小人，便是胶执成见。”金针度人，焉能不知。

由此可知，温法在临床运用中必须掌握三个要点：一是根据伤寒中寒、兼证体虚的不同而选用兼治之法；二是根据体质强弱、寒证轻重的不同而遣方用药；三是根据发病时节的不同而温之有别。此外，程国彭还针对时医好用温补而忌寒凉之剂的现象进行了规劝，入脑入心难以忘怀。

《蒲辅周医疗经验》亦明示医家：“用温法要掌握尺度：药既要对症，用也必须适中，药过病所，温热药的刚燥之性就难免有伤阴之弊。临床见到个别处方，砂、蔻、木香用数钱，这类药物辛温香燥，少用化湿悦脾，舒气开胃，用之太过则耗胃液而伤气。丁香亦有用五钱者，其味何能入口！马勃有用一两者，药锅如何盛放？从医者尝药、识药、制药，都是必要的。温药要掌握配伍：《伤寒论》‘附子汤’中配用白芍就起温而不燥的作用；急救回阳的‘四逆汤’有甘草，甘以缓之；《金匮要略》肾气丸是在水中补火，皆取温而不燥之意，故一般不能用纯温热之药拼凑起来去治病。温法用之不当就要伤阴：外感风温之邪，误用辛温发表，过汗则伤津，违反了温病存津液的告戒，故不可误；郁热内蓄，身反恶寒，皮肤反冷，舌苔必秽腻，脉必沉滞，小便必数，大便或秘，或溏泄，此属湿热，切不可温，必须用清宣之法；邪热入里，伤于温燥，变证随起，可导致衄血，吐血，烦躁不安。总之，清温两法譬如水火，阳盛之证，桂枝下咽则殆，阴盛之证，承气入胃则败。温而勿燥，免伤其津，实为温病要诀。”蒲氏亦从三个方面深刻阐述了“温而勿燥”的奥旨精义和用药技巧，给临床医家开启了智慧之门，值得认真揣摹，精准运用。

观夫胡代禄在其《医门八法——一通百通实验录》中深有体会地说：“对于温法和清法，传统教材一般归入温里剂和清热剂。值得注意的是，教材中的温里剂虽然多温补作用（补阳虚或虚寒），但也可同时有温泻作用（散寒或祛寒）。也就是说，温法既可以治疗虚寒（阳虚），也可以治疗实寒（阴盛）。使温法和清法更切临床实际，令人耳目一新，更具指导意义。

凡为医者，当铭记中医是讲辨证的，否则祸不旋踵。

《伤寒论》四逆汤方，具有温中逐寒，回阳救逆之功，为主治阳气式微而致四肢厥逆的要方。然而对白通汤、白通加猪胆汁汤与通脉四逆加猪胆汁汤三方，要观其脉证，知犯何逆，精准运用。

《伤寒论》第314条“少阴病，下利，白通汤主之。”经方大师胡希恕说：“既有少阴病的外证，同时又有自下利的里证，当是少阴与太阴合病，故以白通汤（葱白四茎，干姜一两，附子 < 生，去皮，破八片 > 一枚。上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。）葱白发汗解表，干姜、附子温中止利，故治少阴与太阴合病，而自下利者。”

第315条“少阴病，下利，脉微者，与白通汤，利不止、厥逆无脉、干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。”胡希恕认为“白通加猪胆汁汤主之，当是通脉四逆（炙甘草二两，干姜三两 < 强人可四两 >，附子 < 生，去皮，破八片 > 大者一枚，猪胆汁半合。上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。）加猪胆汁汤主之，可能传抄有误，宜改之。上文少阴病下利虽宜白通汤主之，但少阴病脉微者，不可发汗，今下利而脉微，故不可与白通汤，若误与之，则不但利不止，而且必致厥逆无脉、干呕烦等虚脱的恶候，此时应以通脉四逆加猪胆汁汤主之。服药后，若脉暴出者，乃烛欲熄焰反高的凶兆，故主死。若脉微续而出者，为生气的渐复，故主生。”

为了同道明其端倪，我将胡老先生的观点誊录于此，供参考：“历来注家多谓不是白通汤药有所误，认为阴寒之极，初服热药反而拒格，以是则利不止，厥逆无脉，干呕而烦，宜以热因寒用之法，乃以白通加猪胆汁汤主之。我早年也信其说，但经长时间的体验研究，乃知其非，今就管见略述于下。

首先讨论一下白通汤究竟属于哪一类的方和主治什么样的证：葱白为一辛温发汗药，乃众所周知的常识，伍以干姜、附子等热药，当更能致汗，它与麻黄附子甘草汤、麻黄细辛附子汤等配伍的大意同，虽所主证候有所出入，但均属少阴病的发汗方剂，这是可以肯定的。诸家为了附会原文，或谓葱白通阳，或谓其能升下陷的阳气，而避言其发汗作用，因而说白通汤温中逐寒的作用比四逆汤、通脉四逆汤等更为有力，这可说是闭着眼睛说瞎话。温中逐寒、振兴沉衰，须赖干姜、附子的大力，通脉四逆汤之所以能治四逆汤证而阴寒更剧者，即由于增量干姜、附子的结果。白通汤的干姜、附子用量还不及四逆汤，更不用说通脉四逆汤了。何况主用发汗的葱白，虚寒极于里的阴证，依法势在必禁。试看下利清谷、四肢逆冷、脉微欲绝等条阴寒重证，均用无葱白的四逆汤和通脉四逆汤，而无一用有葱白的白通汤即其明证。葱白通阳，无可非议，不过通阳是通津液以致汗，用现在的话说，即发汗也，名之为白通汤，其取意在此。上条的少阴病下利，白通汤主之，乃下利而同时有少阴病的外证，即所谓表里合病之属，用白通汤温中使微汗，则表里当均治，此与太阳阳明合病而下利者，用葛根汤以发汗，是同样的治疗手段，只是阴阳有别，用药不同罢了。

白通汤的方证既明，再看本条与白通汤后的变化，是不是药有所误？少阴病下利，似与上条的为证同，但明明指出‘脉微者’三字，岂可看作无关重要的浮词，前第286条谓：‘少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。’白通汤本是发汗剂，上条少阴病下利，白通汤主之，当然是脉不微者，今少阴病下利而脉微，故不可与白通汤，若强与之，则不但利不止，而且由于误汗，更使其亡津液、亡血液，因致厥逆无脉、干呕烦的虚脱证侯。诸家只看到干姜、附子的温中，而忽视了葱白的发汗，又把前后二条误为同证，因而说不是药有所误，是因证极阴寒，初服热药，而反拒格云云，此实出于臆测。

基于以上的说明，则与白通汤利不止、厥逆无脉、干呕烦者，明明是误与白通汤治成的坏病，最后更有脉暴出者死，脉微续者生的结语，可见这是何等严重的虚脱恶候。猪胆汁苦寒，虽有治呕烦和亢奋作用，但加于白通汤的发汗剂，而施于此证，势必益其虚脱而速其死亡。厥逆脉绝，只有通脉四逆汤一法，加猪胆汁，亦只能加于通脉四逆汤中，始较合理，故谓白通加猪胆汁汤，当是通脉四逆加猪胆汁汤之误，宜改之。”胡希恕认为“猪胆汁为一苦味亢奋药，而有强心作用，加于通脉四逆汤，故治通脉四逆汤证而心衰益甚者。”