2024年 第43期 （总第201期）
十八 医门八法心要
清法心要
“热者寒之”谓清法，
方药寒凉配伍佳；
卫气营血治不同，
虚实辨证用当恰。
“寒而勿凝”护脾胃，
蒲氏经验价值大；
《医学心悟》论清法，
内伤外感体质挖；
辨热轻重斟酌量，
清之太过寒证加；
清凉之剂热未除，
正气有亏壮水法。
水湿痰饮皆不宜，
气滞血瘀出舛差；
用之不当损脾胃，
体虚产后慎用它。
清法是使用寒凉性质的方药，以达到退热降火目的的一种治疗方法。即《黄帝内经素问·至真要大论》“热者寒之”是也。它和温法相对，适用于阳症，是治疗热病的一个主要法则。由于热病的临床症状很复杂，所以清法的运用也就各各不一。
《蒲辅周医疗经验》说：“清法：寒而勿凝。阳盛则热，热之极为火。有表热、里热、实热、实火、郁热、郁火。而‘阴虚则热’则为虚热；劳倦内伤发热‘烦劳则张’亦为虚热。清法就是‘热者清之’，清之泻之皆指实热、实火而言。虚火宜补，阳虚假热之证，面赤、狂躁、欲坐泥水中、或数日不大便，舌黑而润，脉反洪大拍拍然，应指按之豁然而空，或口渴，思冷饮而不能下咽，或饮热汤以自救，应以温补，若误用苦寒撤热，甘寒清热则危矣。命门火衰，虚阳上浮，急宜引火归源，误用清法，祸不旋踵。……凡用清法，就须考虑脾胃，必须凉而勿伤，寒而勿凝。体质弱者，宁可再剂，不可重剂，避免热证未已，寒证即起之戒。”皆为经验之谈，凡为医者，不可不识也。
秦伯未在《中医入门》中说：“温热证候有表热、里热、虚热、实热、气分热、血分热，用清凉剂时必须分辨热的性质及在哪一部分。比如表热证应取辛凉，里热中虚证采用甘寒，实证采用苦寒。在气分清气，在血分清血。清法里包括镇静和解毒，例如肝阳或肝火上扰，头晕脑胀，用清肝方剂能使息风镇痛；还有温毒证用清热凉营，具有解毒作用。临证上用清解法比较多，但亦不宜多用久用，尤其是苦寒一类的药，能损害脾胃，影响消化。体质素虚，脏腑本寒，食欲不强，大便溏薄，以及产后病后，均宜慎用。”这些名老中医的谆谆教导，来之经验，用之不忒，焉有不遵之理。
夫实热不清，则斑黄狂乱，厥逆吐衄，诸证蜂起。此当清不清之误也。又如中气大虚，劳倦发热，心烦溺赤者，名曰虚火，为春生之令不行，无阳以护其荣卫，非外感发热者可比。又有阴虚发热，日晡潮热，跟那产后血虚，发热烦躁，证象白虎，其实不然，误服白虎者难救。又如命门火衰，浮阳上泛者。甚或阴盛格阳（真寒假热）证，倘若识证不清，误投凉药，下咽即危矣。此为不当清而清之误也。又如风寒闭火者，则散而清之，即《黄帝内经素问·六元正纪大论》所说：“火郁发之”是也。代表方剂李东垣升阳散火汤（升麻、葛根、独活、羌活、白芍药、人参各15克，炙甘草、柴胡各9克，防风7. 5克，生甘草6克）。暑热伤气者，补而清之，东垣清暑益气汤（黄芪、苍术各4. 5克，升麻3克，人参、白术、橘皮、炒神曲、泽泻各1. 5克，炙甘草、酒黄柏、当归身、麦冬、青皮、葛根各0. 9克，五味子2克）是也。湿热之火者，则或散、或渗、或下而清之，开鬼门（宣肺发汗），洁净府（利小便）、除陈莝（人体代谢的水液废物）是也。燥热之火者，则润而清之，通其大便。伤食积热者，则消而清之，食气去其火自平也。只有伤寒转入胃腑，热势如蒸，自汗口渴，饮冷而能消水者，藉非白虎之类鲜克有济也。更有阳盛拒阴者，清药不入，随喝随吐，则以姜汁少许为引，或用姜制黄连反佐以治之，所谓寒因热用者是也。此为外感实火之清法者也。至于七情郁结，互相感触，火从内发者，朱丹溪常用越鞠丸（苍术、香附、川芎、六曲、炒栀子各等分）行气开郁。薛立斋主以逍遥散（北柴胡、当归、炒白芍、炒白术各9克，茯苓12克，炙甘草4. 5克，薄荷1. 5克，煨姜2片）疏肝和脾，养血调经。此乃调肝气之法，意为一方治木郁而诸郁皆解也。此即《黄帝内经素问·六元正纪大论》所云：“木郁达之”之旨。故其治疗方法，必先顺其条达之性，开其郁遏之气，并养血健脾，达到治肝补脾之目的。《黄帝内经素问·举痛论》又云：“百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄（热则腠理疏松而汗出，阳气随汗外泄），惊者气乱（心主血、藏神，大惊则心气紊乱，气血失调，出现心神不安，甚则精神错乱等症状），劳则气耗，思则气结。”逍遥散方，用治气上、气结者相宜，而于气缓、气消、气乱、气下之证，恐犹不合。盖气虚之证，必须补气，血虚之形，当滋其血。只有气平血和，七情之火自然平复。倘遇真阴不足而虚火上炎者，壮水之主，以制阳光，代表方为六味地黄丸；真阳不足而虚火上炎者，引火归原，以导龙入海，代表方为金匮肾气丸。此内伤虚火之治法也。程国彭说：“病因于火，而以热药治之何也？不知外感之火，邪火也，人火也，有形之火，后天之火也，得水则灭，故可以水折。内伤之火，虚火也，龙雷之火也，无形之火，先天之火也，得水则炎，故不可以水折，譬如龙得水而愈奋飞，雷因雨而益震，动阴蒙沉晦之气，光焰烛天，必俟云收日出而龙雷各归其宅耳。是以虚火可补而不可泻也。其有专用参芪，而不用八味者，因其穴宅无寒也。其有专用六味，而不用桂附者，因其穴宅无水也。补则同，而引之者稍不同耳。盖外感之火，以凉为清；内伤之火，以补为清也。”医理昭昭，入脑入心，医之良工也。
又有清之当审证量候，既不可太过，又不可不及。不及犹可再清，太过则将医药矣。程国彭说得好：“凡病清之而不去者，犹有法焉，壮水是也。王太仆云：大热而甚，寒之不寒，是无水也，当滋其肾。肾水者，天真之水也，取我天真之水以制外邪，何邪不服？何邪不除？而又何必沾沾于寒凉，以滋罪戾（罪恶过失）乎！由是观之，外感之火，尚当滋水以制之，而内伤者更可知矣。大抵清火之药，不可久恃，必归本于滋阴。滋阴之法，又不能开胃扶脾，以恢复元气，则参、苓、芪、术，亦当酌量而用。非曰清后必补，但元气无亏者，可以不补；元气有亏，必须补之。俟其饮食渐进，精神爽惠，然后止药可也。此清之贵量其证也。总而言之，有外感之火，有内伤之火，外感为实，内伤为虚，来路不同，治法迥别，宁曰热者寒之，遂足以毕医家之能事也乎！”真乃医者意也，非聪明睿智者，不可为也。
袁按：清法不仅仅用于外感热病，也广泛应用于内伤杂病。例如清心火，治口舌生疮的导赤散（生地黄15克，木通6克，淡竹叶9克，甘草梢3克）；清胃火，治牙龈肿痛的清胃散（生地黄15克，当归6克，黄连3克，丹皮9克，升麻3克）；清肝火，治胁痛耳聋的龙胆泻肝汤（龙胆草6克，黄芩、山栀子、生地、泽泻、车前子各9克，当归、柴胡、木通、生甘草各6克）；清肺火，治燥热咳嗽的泻白散（桑白皮、地骨皮各9克，生甘草3克，粳米6克）；清肠火，治热痢后重的白头翁汤（白头翁15克，黄柏9克，黄连6克，秦皮9克）等等，都是以清热降火为目的，用于诸经有火的主要方剂，所以也属于清法的范围之内。至于清火与其他方法的配合，也是非常机动的，例如与汗法相配合，就是清解法；与下法相配合，就是清下法；
与补法相配合，就是清补法；而且还可以与温法相配合，成为温清并用，治疗寒热错综复杂的疾患。这些都是运用清法，必须掌握的基本知识。
凡为医者，必须明白，清法虽然具有退热降火的作用，是临床上应用最广的方法，但用之不当，或多用久用，也能损害阳气，产生不良后果。于是使用时必须注意以下两点：
一是虚寒体质，食欲不振，大便溏泻的病人，宜审慎使用；
二是产后、大病之后，因为体质虚弱，虽有热证，也应该谨慎使用。
《医门八法 —— 一通百通实验录》说得好：“清法用于热证，分为清实热、清虚热两类。通常所说清法特指清实热，清虚热的类别通常放到补阴津（即教材所云补阴与滋阴润燥）中论述。方剂学教材清热剂之清虚热的青蒿鳖甲汤、清骨散、秦艽鳖甲散、当归六黄汤实际上并非纯粹的“虚热即阴虚”证。”辨证之精当，论述之明快可见一斑。
来源：漆沮文艺
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