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罕见异位妊娠——子宫肌壁间妊娠该如何诊治？最新专家共识来了

学术   2024-11-04 17:39   山东  

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子宫肌壁间妊娠（IMP）是一种罕见异位妊娠，虽然自然发生率低，但近年来随着辅助生殖技术、宫腔内手术等操作增加，该病的发病率有上升趋势。IMP是一种易漏诊误诊、危险性高的异位妊娠，若早期未及时诊断，可引起子宫破裂、大出血等，严重时甚至需切除子宫。近期发布制的《子宫肌壁间妊娠诊治中国专家共识（2024年版）》，为IMP的规范化诊治提供借鉴。


一、定义、发病机制


子宫肌壁间妊娠（IMP）：受精卵在子宫肌层内着床发育，滋养细胞的侵袭超过了子宫内膜-子宫肌层交界处，四周被肌层组织包围，与宫腔、输卵管腔、盆腹腔等均不相通。

（图源：太帅图库）


子宫颈瘢痕妊娠及剖宫产瘢痕妊娠也以滋养细胞侵犯子宫肌层为特征，大多由于以前的手术创伤引起，具有相似的临床特征，构成了异位妊娠的独特亚型，应与IMP区分开

IMP的发病机制目前尚无定论，主要有子宫内膜存在缺陷、子宫腺肌病、子宫浆膜层的受损、辅助生殖技术等假说。其中，减少宫腔操作，是减少IMP发生的有效措施。

推荐意见

宫腔内操作、剖宫产手术、辅助生殖技术操作与IMP的发生有关（推荐级别：2B类）。

二、临床表现


推荐意见

IMP的临床表现无特异性，主要取决于妊娠部位、停经时间、肌层受累程度以及子宫有无破裂等。因此，对于存在IMP高危因素者需严密监测，警惕IMP可能（推荐级别：2B类）。

1、症状  

常见的临床表现有：停经史，伴或不伴阴道流血，不同程度的腹痛，盆腔包块，血、尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）阳性。

子宫破裂：常发生于停经11～30周，可突感下腹部撕裂样剧痛，随即发生全腹持续性疼痛、恶心呕吐、甚至休克等表现。

部分患者急腹症急诊手术时发现。

2、体征

（1）一般情况  

孕周较小、未发生破裂者，生命体征平稳，较少出现妊娠反应，血β-hCG值相对正常妊娠偏低。

若合并子宫破裂、腹腔内出血者，呈贫血貌，痛苦面容，短时间内失血过多有出现呼吸急促、血压下降、晕厥或休克等征象，其症状严重程度与阴道流血量不成正比。

（2）体格检查  

好发部位：子宫后壁及宫底。

妇科检查：可扪及增大的子宫和升高的宫底。①若着床位置明显偏向一侧，则可扪及子宫一侧明显增大、质软，易误诊为变性的子宫肌瘤，常伴有压痛；②若发生子宫破裂伴内出血较多，腹部拒按，阴道后穹隆饱满，有触痛，子宫轮廓不完整，子宫有漂浮感。

（图源：太帅图库）


三、诊断


推荐意见

IMP诊断需结合病史、症状、体征及辅助检查等综合判断。

应仔细追问既往手术操作史，对于存在IMP高危因素的患者需严密监测，警惕IMP的发生（推荐级别：2A类）。

辅助检查包括经阴道超声结合血β-hCG测定，三维超声诊断率更高（推荐级别：2A类），必要时行盆腔MRI和宫腹腔镜检查（推荐级别：2B类），首次检查诊断不明时后续应密切随访复查。





四、鉴别诊断


推荐意见

IMP早期易误诊，需结合病史、临床表现、影像学检查甚至手术诊断与宫内妊娠或流产、其他部位异位妊娠（CSP、输卵管间质部妊娠及宫角妊娠、残角子宫妊娠等）、滋养细胞疾病及子宫肌瘤等鉴别（推荐级别：2A类）。

五、治疗


1、药物治疗  

推荐意见

血β-hCG值较低（2000 U/L以下）、血流动力学稳定、孕囊/包块较小者（直径≤2.5 cm），可考虑应用药物治疗，全身用药或妊娠部位局部注射MTX（推荐级别：2B类）。

2、手术治疗

推荐意见

IMP妊娠早期且有生育要求患者可行保守手术治疗（ 即病灶切除术+子宫修补手术），根据患者情况、术者经验及医院条件选择开腹或腹腔镜方式（推荐级别：2A类），结合孕囊具体位置可考虑联合宫腔镜手术，术中可预防性使用MTX（推荐级别：2B类）。

病灶大出血风险高、无生育要求或子宫受损严重者可行根治性手术治疗（即全子宫或次全子宫切除术）（推荐级别：2B类）。

无论何种手术方式，术后需严密监测β-hCG值下降情况，警惕持续性异位妊娠的发生（推荐级别：2A类）。 

3、介入治疗  

子宫动脉灌注/栓塞手术：一次性将足量药物经子宫动脉灌注入病灶，同时使用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉。明胶海绵颗粒2～3周后自行吸收。

宫腔内介入治疗：靠近宫腔的妊娠囊，可考虑在超声引导下经宫腔穿刺孕囊，抽取囊液，并于囊腔内注入MTX。

4、高强度聚焦超声（HIFU）  

HIFU技术可用于治疗剖宫产瘢痕部位妊娠，IMP相关文献报道少。

六、治疗后生育管理


推荐意见

IMP患者治疗后需严密随访，建议有生育要求者根据不同治疗方式决定避孕时间，无生育要求者建议长期避孕（推荐级别：2A类）。

建议IMP患者治疗后再次妊娠者增加早期超声监测频率（推荐级别：2B类）。

Tips：

1.长期避孕方式：如皮下埋植剂或术中同时行双侧输卵管结扎术等。

2.药物保守治疗的患者及行子宫肌层切开但未穿透全肌层的患者：术后应至少避孕6个月。

3.全肌层切开穿透宫腔者：建议严格避孕1年，根据手术类型及术后恢复情况适当延长。

4.无论肌层受损情况如何，均应向患者告知再次妊娠子宫破裂风险。

参考文献：中国医师协会微无创医学专业委员会.子宫肌壁间妊娠诊治中国专家共识（2024年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(4):429-434.

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