近期经常有患者向我打听一种既能降糖又能减肥的针剂，因为这种针剂跟胰岛素一样都是皮下注射给药，因此，不少糖尿病患者将其与胰岛素混为一谈，又听说每周打一次就可以，就想把胰岛素换成这种针剂，以免去每日多次注射胰岛素带来的不便。
患者指的这种降糖针剂就是司美格鲁肽，是降糖新宠胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）大家庭的一位新成员。下面，就让我们走进GLP-1RA大家庭一探究竟。
胰高血糖素样肽-1”是何方神圣？
早在上世纪60年代，国外学者在研究糖尿病时发现：口服葡萄糖的促胰岛素分泌作用明显强于静脉注射葡萄糖，提示肠道可能存在能够促进胰岛素分泌的某种神秘物质，之后发现这种神秘物质是由小肠上皮细胞中的L细胞分泌的一类降糖激素（即“肠促胰素”），其主要成分是胰高糖素样肽-1（GLP-1），具有胰岛素促泌作用，也即我们所说的“肠促胰岛素效应”。
由于人体自身分泌的GLP-1在体内存在时间很短，几分钟内就会被一种肠道分泌的蛋白酶（即“二肽基肽酶”）降解失活，因此，天然GLP-1不适合直接用于临床治疗。
“GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）”作用机理是什么？
胰高血糖素样多肽-1受体激动剂（GLP-1RA）是一种肠促胰素类降糖药物，它与体内天然GLP-1的氨基酸序列部分或完全同源，具备同样的生物活性，但不容易被酶降解，作用维持时间明显延长，因而能够很好地满足临床治疗需求。
GLP-1RA主要是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素、抑制胰岛α细胞分泌胰高糖素（一种升血糖激素）、抑制食欲、延缓胃排空等多重机制发挥降糖作用。
更加神奇的是， GLP-1的降糖作用是葡萄糖依赖性的，当血糖浓度低于4～5mmol/L时，它就不再发挥作用，单独使用时一般不会引起低血糖。
换句话说，它既能降糖却又不增加低血糖风险，故被誉为“智慧”降糖药物。
GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）跟胰岛素有何区别？
GLP-1RA和胰岛素是两种完全不同的药物。首先，两者来源不同，天然的GLP-1是经食物刺激后由肠道L细胞分泌的降糖激素，药用的GLP-1RA是将天然的GLP-1进行结构修饰后的肽类物质，而胰岛素是由人体胰腺β细胞分泌的降糖激素。
其次，两者的作用机制不同，GLP-1RA主要通过模拟天然的GLP-1激活GLP-1受体（GLP-1R），以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能够延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量，从而达到降低血糖的作用，而胰岛素治疗则是通过直接补充外源性胰岛素，达到降低血糖的目的。
第三，两者的作用也不完全一样，GLP-1RA具有“一专多能”的特点，除了降糖之外，还可有多重获益，如减轻体重、降低收缩压、保护心肾等等，而胰岛素除了降糖之外，目前尚缺乏心肾获益的证据，且可引起体重增加。
第四，两者的适用人群不同，GLP-1RA主要通过刺激胰岛素分泌发挥降糖作用，同时还具有减重及心肾保护作用。
因此，主要适用于尚保留部分胰岛功能的2型糖尿病患者，尤其是伴有心肾并发症的肥胖2型糖尿病患者，不适合于胰岛功能完全丧失的糖尿病患者（如1型糖尿病人），而胰岛素适用于包括1型和2型在内的各类糖尿病患者。
GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）是否可以取代胰岛素
GLP-1RA与胰岛素虽然都是针剂，但却是两类不同的降糖药物。
GLP-1RA不适用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒的治疗，因此不能完全取代胰岛素。
对于哪些尚保留部分胰岛功能的2型糖尿病患者，尤其是肥胖或合并心血管疾病的2型糖尿病患者，可尝试用GLP-1RA代替胰岛素，也可以考虑将其与胰岛素联用，同时减少原来的胰岛素用量。
总之，两种降糖药物各有所长与不足，需要个体化用药。
GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）有哪些优点？
“一专多能”是GLP-1受体激动剂的一大特点，除了降糖之外，它还可减轻体重（尤其是内脏脂肪）、降低血压、改善脂代谢紊乱、减轻脂肪肝，特别是对心脏和肾脏具有保护作用，可以显著减少心血管事件的发生风险，减少蛋白尿，延缓糖尿病肾病的进展。
有资料显示：GLP-1受体激动剂可使患者糖化血红蛋白（HbA1c）下降1.0%～1.5%，体重平均减少3～5kg，收缩压下降2～6mmHg。
GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）有哪些不良反应？
GLP-1受体激动剂的不良反应主要有：
1.胃肠道反应。这是此类药物最常见的副作用，主要表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等等，多为轻至中度。
主要发生在药物治疗开始的1～2周，一般随着治疗时间的延长而逐渐减轻。
为减轻患者的胃肠道反应，建议使用时从小剂量起始，逐渐加量，以增强患者的耐受性。不耐受者应停药并及时更改为其他治疗方案。
GLP-1RA所致的胃肠道反应可能会加重T2DM合并严重胃肠道疾病（如重度胃轻瘫、炎症性肠病）患者的胃肠道不适，故此类患者不推荐使用。
2.低血糖。GLP-1RA单独使用一般不会发生低血糖，但若与磺脲类或胰岛素联用，应注意防范低血糖发生。如果发生低血糖可适当减少其他降糖药物剂量。
3.罕见的不良反应有胰腺炎等。出于安全性考虑，有胰腺炎病史的患者应避免使用GLP-1RA。
4.初始应用如出现荨麻疹，可服用抗过敏药物对症治疗，并及时停药。
GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）适用于哪些糖尿病患者？
该药适用于单用口服降糖药或者注射基础胰岛素，血糖仍控制不佳的成人2型糖尿病患者。鉴于它能明显减重并使心肾获益。
因此，尤其适合于肥胖、合并心血管疾病或慢性肾脏疾的2型糖尿病患者，同样也适合于那些暂无心血管疾病但具有心血管病危险因素（如年龄≥55岁、高血压、血脂异常、肥胖、微量白蛋白尿等等）的糖尿病患者，
哪些糖尿病患者禁用GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）？
①由于GLP-1RA主要通过促进胰岛素分泌来发挥降糖作用，故1型糖尿病、胰岛功能严重衰竭的2型糖尿病患者、糖尿病酮症酸中毒患者禁用；
②有甲状腺髓样癌（MTC）病史或家族史者，或2型多发性内分泌肿瘤综合征（MEN2）者；
③有急、慢性胰腺炎病史的糖尿病患者；
④有重度胃轻瘫的糖尿病患者；
⑤对该类产品活性成分或任何其他辅料过敏者禁用；
⑥由于缺乏相关的用药经验，目前不建议在妊娠、哺乳期妇女及18岁以下少年儿童中使用。
GLP-1受体激动剂的分类及用法
根据作用维持时间长短不同，GLP-1受体激动剂分为短效制剂、中效制剂和长效制剂。
短效制剂：需每日多次皮下注射，如贝那鲁肽、艾塞那肽等。
中效制剂：每天一次注射，不受进食影响，可在一天当中固定时间皮下注射，如利拉鲁肽、利司那肽等。
长效制剂：一周一次皮下注射，如司美格鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽微球等。
新近，长效胰岛素类似物与GLP-1受体激动剂的复方制剂也已上市，其代表药物有德古胰岛素利拉鲁肽注射液和甘精胰岛素利司那肽注射液，只需每天注射一次，便可安全、平稳地控制全天的基础及餐后血糖。
GLP-1RA用法、用量
药物 | 商品名 | 用法用量 |
贝那鲁肽注射液 | 谊生泰 | 起始0.1mg，2周后增至0.2mg，每日3次，餐前5min皮下注射 |
艾塞那肽注射液 | 百泌达 | 起始5μg，1个月后可增至10μg，每日2次，早餐和晚餐前60min皮下注射；2次间隔6h |
利司那肽注射液 | 利时敏 | 起始10μg，第15天开始20μg，每日1次，任意一餐前1h内皮下注射 |
利拉鲁肽注射液 | 诺和力 | 起始0.6mg，至少1周后增加至1.2mg或1.8mg（建议单日不超过1.8mg），每日1次，任意时间皮下注射 |
注射用艾塞那肽微球 | 百达扬 | 常规2mg，每周1次，任意时间皮下注射 |
度拉糖肽注射液 | 度易达 | 起始0.75mg，最大推荐剂量为1.5mg，每周1次，任意时间皮下注射 |
聚乙二醇洛塞那肽注射液 | 孚来美 | 起始0.1mg，控制不佳增至0.2mg，每周1次，任意时间腹部皮下注射 |
司美格鲁肽注射液 | 诺和泰 | 起始0.25mg，4周后增至0.5mg，至少4周后可增至1mg（建议单周不超过1mg），每周1次，任意时间皮下注射 |
德谷胰岛素利拉鲁肽注射液 | 诺和益 | 剂量应按患者个体需求制定；若按剂量单位进行给药，一次10～50剂量单位，每日1次，任意时间皮下注射 |
GIP/GLP-1受体双重激动剂 | 替尔泊肽 | 初始剂量为2.5mg，每周1次，4周后增加到5mg，每周1次，最大剂量为15mg，每周皮下注射1次 |
最后需要说明的是，GLP-1RA因其显著的减重作用和良好的安全性，已经被美国FDA批准用于单纯肥胖患者减重，但目前我国尚未批准应用于单纯肥胖患者。
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