骨转移瘤原发灶竟来源于
甲状腺乳头状癌！
影像中心案例
简要病史
患者，女，70岁。左肩、左髋及双膝疼痛不适多年，加重1年，以左髋为著。外院检查提示左髋骨质破坏，考虑肿瘤。甲状腺“良性肿瘤”手术史。
PET/CT图像
影像学描述
甲状腺术后改变，术区未见明显异常密度影，FDG代谢未见异常增高。
左侧髂骨及髋臼见溶骨性骨质破坏，伴周围软组织肿块，截面约6.5×6.1cm，未见硬化边，内见少许碎骨片，FDG代谢异常增高，SUVmax=12.68。
影像学诊断
左侧髂骨及髋臼溶骨性骨质破坏伴组织肿块，FDG代谢异常增高，考虑原发恶性骨肿瘤可能大，请结合临床病理。
术后电话回访病理考虑为转移瘤，免疫组化提示为甲状腺来源。后进一步追问病史，数年前甲状腺手术病理为乳头状癌。
甲状腺乳头状癌
概述
甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，占所有甲状腺癌的80％，肿瘤好发于中青年女性，男：女=1：4，发病高峰年龄20-50岁，预后一般极好，10年生存率＞90％，故号称为“可治愈”的癌症。
（图片来自网络）
病理
大体表现：甲状腺乳头状癌如小疤痕，易发生淋巴结转移，肿瘤直径平均约3.1cm。典型的乳头状癌切面灰白的，质地实。
镜下特点：乳头状癌的大小变异很大。根据大小和浸润范围可分为:①隐性；②甲状腺内；③甲状腺外。根据形态特点可分为如下亚型：滤泡性/巨滤泡性变型，乳头状微癌，透明细胞型，有包膜变型，嗜酸细胞型， Warthin瘤样变型，弥漫硬化性变型，PTC伴筋膜炎样间质变型，高细胞变型，PTC伴鳞癌或黏表变型，柱状细胞变型，实性变型，去分化变型，筛状-桑椹状变型，图钉样细胞变型。隐性癌亦称微小乳头状癌（乳头状微癌）或隐性硬化性癌，直径< lcm，平均5~7mm。
影像学诊断要点
1.CT示甲状腺内不规则高密度区内混杂不规则低密度灶，边缘模糊，部分有明显外侵征象，需注意肿物与气管、食管、颈动脉等重要结构的关系。
2.肿瘤囊性变及囊壁明显强化的乳头状结节是乳头状癌的特征性表现。
3.微小砂砾状钙化，可作为恶性病变定性诊断的指征。
4.可出现颈部或纵隔淋巴结转移，气管食管沟是甲状腺癌转移淋巴结的好发部位。
5.低剂量CT双期增强扫描动脉期结节明显强化，静脉期强化程度降低。
6.MR肿瘤在T1WI呈中等或低信号，T2WI信号明显增高，均质或不均质。钙化为低/无信号。
7.超声表现为甲状腺内低回声结节或肿物，回声不均匀，边缘不规则，部分呈明显浸润性生长，多无包膜。甲状腺微小乳头状癌是指甲状腺原发肿瘤最大径≤1cm的乳头状癌，对于病灶本身，超声是检查首选。主要表现为形态规则或不规则，低回声结节，回声不均匀，可有微小钙化，结节内部血流丰富。
治疗
甲状腺乳头状癌是分化型甲状腺癌最常见的病理类型，恶性度也最低。肿瘤生长缓慢，可在甲状腺内局限数年，但局部淋巴结转移率高。由于对化疗、放疗不敏感，手术切除是最重要、最有效的首选治疗方法。彻底的手术切除是甲状腺乳头状癌最基本的治疗方法。根据甲状腺肿瘤病变情况选择一侧甲状腺叶加峡部切除或全甲状腺切除，根据颈淋巴结转移情况选择中央区淋巴结清扫或颈淋巴结清扫。
预后
乳头状癌的预后好，10年存活率超过90%，年轻人可超过98%。影响预后的因素有年龄和性别、肿瘤大小和数目、肿瘤包膜和边缘（无包膜和弥漫性生长 ，预后差）、甲状腺包膜（腺外浸润，预后差）、转移（远处转移，预后差）、有无侵犯血管（侵犯血管，预后差）、核异型性（异型性大，预后差）等。
小结
相对于罹患其他癌症，罹患甲状腺癌应该是最幸运的有惊无险。甲状腺乳头状癌号称“易治愈的肿瘤”，但任何恶性肿瘤均有转移的可能性。本例患者就是因为术后病理为乳头状癌，所以认为是良性的，没有进行密切随访，导致了骨转移。所以，我们在平时的生活中一定要注意自查自检，做的疾病早发现，早诊断，早治疗。
文章数据出处：
[1]杨少民, 许乙凯, 胡秋根,等. MSCT在甲状腺乳头状癌诊断中的应用[J]. 中国中西医结合影像学杂志, 2013, 11(5):3.
[2]贾颖军, 王亚非, 顾建平, et al. 甲状腺乳头状癌的64层螺旋CT诊断[J]. 医学影像学杂志, 2011, 21(8):3.
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本文案例由杭州全景医学影像诊断中心梁江涛医生提供。
