反复小卒中记得多看看皮肤——警惕Sneddon综合征

健康   2024-11-04 19:57   北京  

导读
Sneddon综合征是一种罕见的、累及中小动脉的神经皮肤综合征,临床表现为广泛的皮肤网状青斑,并伴有缺血性卒中反复发作。Sneddon综合征多见于中青年人群,女性多于男性,年发病率约为4/100万,其病因及发病机制尚未完全明确。

本文报道了1例中国康复研究中心神经内科收治的Sneddon综合征患者,该患者经历了反复卒中事件,曾有多发颅内动脉瘤伴脊髓蛛网膜下腔出血,进行基因检测后才得到明确诊断。希望该病例的诊治过程能为临床医师及时识别并诊断Sneddon综合征提供参考。


年纪轻轻却经历多次卒中,问题出在哪里?


患者为37岁女性,入院4天前中午无明显诱因出现言语不清,伴吞咽困难,急查头颅CT(1 h内)未见颅内出血,给予静脉溶栓治疗,言语曾一过性清晰,后持续不清,24 h后复查头颅CT示左侧脑室旁点状出血灶,头颅MRI示双侧顶叶、右侧基底节、左侧颞叶多发点片状新发梗死,收入神经内科进一步治疗。

追溯病史:患者自幼年起双侧上肢、双侧下肢、胸腹部出现网状青斑(图1),寒冷时加重,随年龄增长逐渐减轻;16年前突发右耳耳聋;13年前、7年前因复视考虑可疑血管炎,8年前开始多次诊断为脑梗死,至今反复发作7次以上,给予对症治疗后症状基本缓解;3年前行卵圆孔未闭封堵术,术后再发脑梗死2次;3个月前脊髓蛛网膜下腔出血,遗留双下肢运动障碍。
图1 双侧下肢网状青斑

数年影像资料暗藏病因?


患者本次溶栓24 h后复查头颅CT示左侧脑室旁点状出血灶(图2A);头颅MRI+MRA:DWI示左侧颞叶、右侧基底节区、左侧放射冠、双侧顶叶多发点片状高弥散信号(图2B~E),双侧脑桥、基底节、放射冠多发长T1、长T2信号;SWI提示多发微出血灶(图2F~H);MRA示血管未见明显异常(图2I)。患者外院头颅MRI提示既往多次脑梗死(图3A~F),脊髓MRI提示脊髓蛛网膜下腔出血(图3G~H),DSA提示颅内多发小动脉瘤(图3I~J)。

患者青年女性,反复多次卒中,前后循环及左右大脑半球均有脑缺血灶,颅内多发小动脉瘤,脊髓蛛网膜下腔出血,幼年起就出现皮肤网状青斑;完善辅助检查示常规化验未见明显异常,进一步进行基因检测,提示腺苷脱氨酶2(ADA2)基因出现杂合突变(图4)。结合现病史、既往史以及基因检测结果,最终考虑诊断Sneddon综合征。

A—头颅CT示左侧脑室旁高密度影,提示点状出血灶;B~E—头颅MRI DWI示左侧颞叶、右侧基底节区、左侧放射冠、双侧顶叶多发点片状高弥散信号;F~H—头颅MRI SWI可见多发低信号,提示多发微出血灶;I—头颅MRA示血管未见明显异常。

图2 患者本次影像学结果(上下滑动查看)

A—头颅MRI(2014-04-27)DWI示左侧脑桥高信号;B—头颅MRI(2017-09-19)DWI示左侧基底节高信号;C—头颅MRI(2018-08-05)DWI示右侧颞叶高信号;D—头颅MRI(2018-12-22)DWI示右侧侧脑室旁、基底节高信号;E—头颅MRI(2019-11-23)DWI示右侧基底节高信号;F—头颅MRI(2021-11-21)DWI示右侧脑桥高信号;G~H—脊髓MRI(2022-04-14)矢状位T1压脂图像示T5~11水平椎管内蛛网膜下腔脊髓前可见条片状高信号,横轴位T1图像示椎管内蛛网膜下腔脊髓前可见高信号,脊髓内可见略高信号改变;I~J—DSA(2022-04-02)示双侧大脑前动脉、脉络膜前动脉、豆纹动脉、大脑后动脉血管末端可见直径1~2 mm多发小动脉瘤。

图3 患者既往影像学检查结果(上下滑动查看)

图4 基因检测结果


什么是Sneddon综合征?


Sneddon综合征在1965年由Sneddon博士首次描述,因此得名。这是一种主要累及中小动脉的罕见病症,典型临床表现为广泛皮肤网状青斑,伴随反复发作的缺血性卒中。患者可能会出现头痛、眩晕、运动障碍、感觉障碍、构音障碍、失语、共济失调或癫痫发作等神经系统相关症状。由于以中小动脉受累为主,患者的症状通常不会特别严重,遗留的病灶和症状相对轻微。

尽管Sneddon综合征作为一种临床表现被认识,但其确切的病因和发病机制仍然不明,已知的一种可能原因是ADA2基因的缺乏。ADA2基因在嘌呤代谢中扮演着重要角色,其缺乏或功能丧失可能会导致血管病变、卒中和血液学异常等多种临床表现。

Sneddon综合征的治疗方法有哪些?


由于Sneddon综合征病例报道较少,目前尚缺乏对照研究,也没有明确的治疗方案。既往研究通常采用抗血小板聚集治疗,部分患者接受抗凝治疗,还有少数患者使用糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤等药物治疗,但治疗效果各异。本病例在发现多发颅内小动脉瘤、既往脊髓蛛网膜下腔出血和多发微出血的情况下,暂未给予抗血小板聚集及抗凝治疗,而建议使用免疫抑制剂治疗。


● 对于不明原因的卒中患者,如果发现卵圆孔未闭,需要根据发病形式和影像学特点判断卵圆孔未闭是否为卒中原因,而不是仅仅因为发现卵圆孔未闭就进行手术治疗。


● 在血管检查方面,许多Sneddon综合征患者的MRA和CTA检查结果通常未发现异常,只有少数患者发现血管狭窄。这位患者的MRA未发现明显血管异常,但DSA检查发现了多个直径1~2 mm的小动脉瘤。这提示临床医师在考虑小血管病变时,MRA对微小动脉瘤的诊断率较低,DSA是进一步明确血管病变的有效方法。


● 对于不明原因的青年卒中患者,建议进行基因检测。基因检测对诊断Sneddon综合征尤有帮助,尤其是已知致病突变位点。ADA2基因缺乏在儿童中可能表现为慢性复发性系统性炎症,伴有发热和急性期反应物(如C反应蛋白、红细胞沉降率)升高;皮肤表现为网状青斑、斑丘疹、结节性红斑等;神经系统症状可能包括缺血性卒中、出血性卒中、一过性单神经炎或永久性多神经病变;此外,还可能影响消化系统、呼吸系统、肾脏等多系统功能。


● 在临床诊疗中,神经内科医师可能更多关注中枢神经系统症状,而忽视了皮肤的特征性表现。在症状不典型或表现非特异时,容易发生误诊和漏诊。

来源:郭鸣,张通,李冰洁,等. Sneddon综合征1例并文献复习[J]. 中国卒中杂志,2024,19(9):1058-1065.








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