卒中是目前全世界第二大死亡原因和第三大致残原因，其中缺血性卒中（AIS）约占所有卒中的70%。侧支循环与AIS的治疗密切相关，良好的侧支循环有助于尽早恢复患者缺血半暗带血流、限制梗死核心的扩大、进而改善患者预后。组织激肽释放酶（TK）是一种重要的内源性心脑血管保护因子，已被大量研究证实具有快速开启侧支循环、改善脑血流、挽救缺血半暗带等作用，在AIS治疗中展现出广阔前景。
隋轶 教授
沈阳市第一人民医院（沈阳脑科医院）副院长、神经内科学科带头人 辽宁省临床重点专科学科带头人 沈阳市脑病研究所所长 沈阳市脑卒中急诊急救临床医学研究中心主任 研究方向为缺血性卒中影像学、神经介入影像学、成熟个体CNS神经发生、急性卒中治疗体系优化和质量控制 发表SCI文章50余篇 主持国家、省市级科研基金8项，参与国内合作课题20余项，国际合作课题10项
医脉通：在急性缺血性卒中（AIS）治疗领域，侧支循环的建立及代偿日益受到关注，请您谈一谈开放侧支循环对于AIS患者有何重要性？
隋轶教授：随着医疗手段的不断进展，从过去神经内科溶栓治疗到今天日新月异的取栓治疗，包括对大梗死核心M2甚至M3段的取栓尝试，以及超晚时间窗（24小时以上）的取栓治疗等，缺血性血管病的再通治疗方兴未艾。
医脉通：靶向开放缺血区的侧支循环是形成缺血区有效灌注的关键，请您谈一谈有哪些靶向开启侧支循环的举措或有希望的作用靶点？
隋轶教授：近年来，有关侧支循环及其在缺血性卒中诊疗中的作用，无论在临床还是在基础科研方面都取得了非常大的突破，在治疗方面，也逐渐由药物治疗转向了药物和物理治疗共同发挥作用的一个研究方向，比如近年来在国内外获得广泛关注的远隔缺血适应。关于这一点，我国相关学者已在国际上发了一些高级别的文章，一致证实了远隔缺血适应对于脑侧支循环开放有非常积极的作用，甚至国际上相关文章也提示，该治疗手段对于肾功能不全和其他脏器功能的改善都有所帮助。此外，有关体外反搏和其他物理治疗手段对侧支循环的影响，也都有积极的探索，但是对于靶向性开启侧支循环，其实目前研究很少。
侧支循环中的一级侧支循环，即Willis环是“天成”，当前的治疗手段还无法在短时间内将不完整的Willis环恢复到完整。临床中很多患者病变血管相同，但其表现的功能症状却不尽相同，就是一级侧支循环Willis环完整与否所导致的。其次就是二级侧支循环，也是我们讨论的重点——二级侧支循环是指通过眼动脉、软脑膜吻合支以及其他相对较小的侧支与侧支吻合支之间实现血流代偿，二级侧支在短时间之内是可能开放的，但二级侧支的开放与否也跟患者的病变部位、病变特征有关。比如房颤患者，二级侧支在短时间内是无法开放的。而患者如果是在慢性狭窄基础上的急性闭塞，其侧支循环在经年累月的疾病形成过程当中，可能有一定的形成，所以在短期之内，在疾病或者药物的作用之下可能代偿开放，甚至能在一定程度上延缓病灶扩大，延缓脑组织死亡。
医脉通：尤瑞克林是临床上广泛应用的TK补充治疗药物，请您分享一下对尤瑞克林的应用体会？
隋轶教授：总体而言，对于缺血性卒中患者急性期的治疗，再通治疗很可能是目前唯一有效的手段，包括溶栓或者取栓。对于慢性期患者，一些循证医学证据支持之下的血管支架成形术也非常有帮助。除此之外，也有大量的患者存在溶栓/取栓禁忌证、梗死面积过大，或者超过治疗时间窗较久，如超过24小时甚至超过48小时等情况，导致无法得到有效的溶栓和取栓治疗。对于这种情况，临床中通常会采取一些内科药物治疗，这其中就包括改善侧支循环开放的药物，对于这部分患者作用很好。
反之，如果患者脑组织已经死亡，此时非选择性的血管开放可能给患者带来灾难式的后果。因此如何有效地通过脑血流自主调节，靶向性地改善侧支循环，从而针对性地使受损区域的脑血流有序地恢复灌注就非常关键。在临床当中常用的尤瑞克林，安全性较好，能够靶向性开启缺血区的侧支循环，目前在术前、术后都有广泛应用。最后，也希望未来能有更多的循证医学证据支持尤瑞克林的应用，为广大的患者带来更多福音。
张雅娟 教授
沈阳市第五人民医院神经内四科主任，主任医师，医学硕士，教授 辽宁省卒中学会委员 辽宁省细胞生物学会运动障碍性疾病专业委员会委员 辽宁省帕金森及运动障碍专业委员会委员、辽宁省及沈阳市科技评审专家 辽宁省基层卫生协会眩晕分会委员 辽宁卫生12320栏目特约专家 沈阳市医师协会神经内科分会委员，沈阳市健康教育专家 沈阳市医疗事故鉴定专家，沈阳市劳动能力鉴定专家 沈阳市高级职称评审专家，沈阳市医保局特慢病评审专家 多篇论文被国家级期刊收录，承担多项市局级科研立项
医脉通：在急性缺血性卒中（AIS）治疗领域，侧支循环的建立及代偿日益受到关注，请您谈一谈开放侧支循环对于AIS患者有何重要性？
医脉通：尤瑞克林是临床上广泛应用的TK补充治疗药物，请您分享一下对尤瑞克林的应用体会？
张雅娟教授：尤瑞克林主要成分为人的尿激肽原酶，它能够激活激肽原酶系统产生激酶，从而实现扩张血管、改善微循环的作用。因此在临床实践中，对于急性脑梗死患者，溶栓治疗24小时之后需要进行侧支循环的开放治疗，此时通常会桥接尤瑞克林。另外，针对一些错过溶栓最佳时间窗的患者，也可以应用尤瑞克林进行开放侧支循环的治疗。第二、尤瑞克林能够减少核心的梗死区域也得到了临床上一致的认可。第三、尤瑞克林也可用于抗血小板聚集治疗，在临床中抗板治疗是急性脑卒中的一个主要治疗办法，它能够抑制血小板聚集，降低血液粘质度，对于防止血栓进展有重要的意义。第四、尤瑞克林还可以促进神经功能的修复，从而最大限度地使患者达到比较满意的康复状态。
最后，结合个人的学习感受来看，尤瑞克林在开放二级循环中也有着非常重要的意义，5分钟就可以开放侧支循环，且能够稳定侧支循环开放程度达到30天。所以当前在临床中应用较广泛、前景较好，期待未来尤瑞克林在急性脑梗死合并高血压/糖尿病等不同类型患者中，或是其它治疗领域，能体现出更多的治疗价值。
马强 教授
大连大学附属中山医院，神经内科，主任医师，硕士研究生导师 承担国家自然科学基金2项、参与国家“十三五” 重大慢病防控专项—阿尔茨海默病痴呆前阶段干预新方法研究、国家科技部“十四五”脑科学与类脑研究重大课题—轻度认知障碍向痴呆转化诊断标准和生物标记物研究 主持大连市科技局、卫计委认知障碍相关课题 在国内外杂志发表论文30余篇，SCI收录15篇 主编著作4部，副主编2部、参编著作4部 主要研究方向：老年性痴呆及相关疾病、脑血管病基础与临床
医脉通：有效侧支循环的建立对于AIS治疗至关重要，请您简要介绍一下临床上侧支循环的评价方法？
医脉通：影像学在侧支循环的评价中发挥重要作用，但目前仍然缺乏统一的评估体系。在您看来，侧支循环的各种评估手段有何局限性？未来应如何完善这一评估体系？
马强教授：侧支循环评估方法包括直接法和间接法，直接法中临床最常用的是核磁共振血管成像（MRA），它是一种无创的评估方法，侧重于评估侧支循环的一级水平，主要用于观察Willis环，但无法实现对于Willis环远端二级、三级评估。此外，CTA也是临床常用的评估方法，该方法需要注射增强剂，在侧支循环评估中，相较于MRA在一级二级评估中效果较好一些。第三种常用的临床评估方法是DSA，相较于前两种，其对于侧支循环评估更好一些，但不足之处是其是有创的方法。
医脉通：尤瑞克林是临床上广泛应用的TK补充治疗药物，请您分享一下对尤瑞克林的应用体会？
马强教授：当前临床中，能够改善侧支循环，甚至建立侧支循环的药物其实并不多。尤瑞克林是经过临床研究证实，循证医学证据比较强的，能在急性缺血期间建立侧支循环从而改善和治疗脑缺血的药物。动物试验和临床研究均显示，尤瑞克林在急性缺血的侧支循环建立，尤其是在三级侧支循环建立的过程中有一定帮助。
从个人临床经验出发，我更关注在急性缺血之前，即没有发生急性缺血事件，但已经有慢性缺血的情况时，对于这类患者应如何建立、甚至快速建立侧支循环。根据个人的经验来讲，在慢性缺血期间，尤瑞克林也可应用于侧支循环建立不完善的患者。最后关于尤瑞克林应用疗程的问题，其实侧支循环的建立是一个长时间的过程，不是一蹴而就，因此临床中在急性缺血期应用尤瑞克林时，需注意应用的时间要足够长。药品说明书中建议用2-3周，实际上可能需要更长时间的应用。
徐军 主任医师
辽阳市第三人民医院，主任医师 辽阳市优秀专家 辽阳市名医 中国医药教育协会眩晕专业委员会常委 中国医药教育协会脑病专业委员会委员 辽宁省抗癫痫协会理事 辽宁省卒中协会委员
医脉通：影像学在侧支循环的评价中发挥重要作用，但目前仍然缺乏统一的评估体系。在您看来，侧支循环的各种评估手段有何局限性？未来应如何完善这一评估体系？
徐军教授：尽管侧支循环在我们临床上非常重要，但目前还没有一个准确完善的评估体系，现有评估方法各有其优缺点。MRA因为比较简便易行，我个人临床实践中运用较多，但有其局限性，比如它只能评估Willis环近端的血管情况，对于远动脉、脉络膜前动脉和脑膜动脉的血供看不太清楚。另外，不能观察到远端血管动态的血流情况，对于慢血流情况看得也不是特别清楚。
医脉通：尤瑞克林是临床上广泛应用的TK补充治疗药物，请您分享一下对尤瑞克林的应用体会？
徐军教授：尤瑞克林自上市以来，我们在临床中就一直有应用。总体而言，它的疗效非常明显。安全性方面，尤瑞克林也比较有保证，结合个人临床经验来看，目前未观察到相关不良反应。未来，也期待临床中能结合患者的实际情况，有针对性地、按需进行TK补充治疗，即患者缺多少，我们就补多少，而不是固定地使用一支、两支或者三支。若能如此，相信也能进一步提高患者的综合获益。
李晓秋 主任医师
北部战区总医院神经内科，神经病学医学博士，硕士研究生导师
辽宁省脑血管病临床协同创新联盟秘书长
从事专业：脑血管病、帕金森及肌张力障碍性疾病
医脉通：在急性缺血性卒中（AIS）治疗领域，侧支循环的建立及代偿日益受到关注，请您谈一谈开放侧支循环对于AIS患者有何重要性？
医脉通：影像学在侧支循环的评价中发挥重要作用，但目前仍然缺乏统一的评估体系。在您看来，侧支循环的各种评估手段有何局限性？未来应如何完善这一评估体系？
李晓秋教授：尽管当前临床中有较多方法可用于评价缺血后的侧支循环，但各方法均有其局限性。比如磁共振血管成像，它只能反映主要的动脉、Willis环附近的临近动脉的血流情况，无法评价一些细小的血管，并且存在夸大的成分，整体准确度有限。另外，CT血管成像有时也会掩盖真实的血流情况。DSA检查虽然较为直观，但检查时需要用高压注射造影剂，可能会导致血流逆向充盈，同时它也是个有创的检查方法。期待随着医学技术的发展，希望未来临床中能够有方法更客观、直接地评价侧支循环情况，能够同时关注穿支小血管，还有组织窗的情况，这可能是最直接、最准确的一个方式。
医脉通：尤瑞克林是临床上广泛应用的TK补充治疗药物，请您分享一下对尤瑞克林的应用体会？
李晓秋教授：侧支循环主要包括缺血区的侧支循环，还有正常组织的侧支循环，其实我们更关注的是缺血区的侧支循环。尤瑞克林属于激肽系统的一个补充剂，临床上已经应用很多年，从机理上讲，它能够直接改善缺血区的侧支循环，使缺血区得到一个良好的灌注。另外，它也能提供神经保护的作用。在临床上，我们应用尤瑞克林已有近二十年的时间，感觉到除了再灌注（溶栓、取栓）之外，改善侧支循环是另外一个有利的手段，尤瑞克林是一个有利的武器，不管从临床试验结果，还是从临床实践来看，都能取得良好的疗效。
另外，安全性是我们医生最关心的问题，在这方面，使用尤瑞克林时除了需要关注不能与ACEI类药物合用以外（可能引起低血压），其他情况下，合理使用的整体安全性比较好。
