近日，药物不良反应杂志发布了《全国临床安全用药监测网年度报告（2023年）》，在该年度报告中指出，全国临床安全用药监测网 2023 年收到全国 27 个省级行政区 439 家医院的用药错误（ME）报告27742例。
在收集到的270 例严重用药错误中，发生频次在前3位者依次为头孢哌酮钠舒巴坦钠、二甲双胍和艾司唑仑。
二甲双胍虽然是2型糖尿病人最常用的药物之一，因其显著的降糖效果、低发生低血糖的风险和潜在的心血管获益，被全球权威指南广泛推荐为一线治疗药物。在临床中，它不仅被用于糖尿病治疗，还被探索应用于多囊卵巢综合征（PCOS）、代谢综合征和某些癌症的辅助治疗。然而，由于患者或医务人员对其药理特性和禁忌症认识不足，二甲双胍的使用也常伴随用药错误，这可能导致药效削弱或严重的不良反应，甚至威胁生命。
本文系统分析了二甲双胍的5种常见用药错误，并通过真实临床病例加以解析，希望能够为大家提供警示与参考。
错误1：肾功能不全患者误用，导致乳酸性酸中毒
病例分享：一名62岁的女性患者，2型糖尿病合并3期慢性肾脏病（CKD），自述近日因呕吐、乏力就诊。查血生化提示：肾功能进一步恶化（估算肾小球滤过率eGFR = 25 mL/min/1.73㎡）。乳酸水平显著升高（7 mmol/L，正常值0.5-2 mmol/L），最终确诊为二甲双胍相关乳酸性酸中毒（MALA）。患者因未告知医生自己的CKD病史，继续服用二甲双胍，导致严重后果。
二甲双胍主要通过肾脏排泄，药物本身对肾功能并没有不良影响，但肾功能不全患者药物排泄能力下降，导致高浓度药物蓄积，诱发乳酸过度产生，进而引发乳酸性酸中毒（MALA）。尽管此类不良反应少见（发生率少于每1万人1例），其死亡率却高达30-50%。
一项刊登于《Diabetes Care》的荟萃分析显示，二甲双胍与乳酸性酸中毒的发生与eGFR密切相关。当eGFR<30 mL/min/1.73㎡时，用药风险急剧升高。《美国糖尿病协会（ADA）2023指南》明确指出：肾功能不全（eGFR <30 mL/min/1.73㎡）为二甲双胍使用的绝对禁忌症。
对于合并肾功能不全的糖尿病糖尿病患者，使用二甲双胍期间，应注意：
肾功能监测：在开始治疗前和治疗期间，应定期监测患者的eGFR。
调整剂量：eGFR为30-60 mL/min/1.73㎡时需减量或暂停；eGFR<30时禁止使用。
错误2：术前或造影检查前未停药，诱发急性肾损伤
病例分享：一名55岁男性糖尿病患者计划进行强化X线造影检查，不清楚术前需停用二甲双胍。术后一天患者出现急性肾功能衰竭，血肌酐水平升高至3.5 mg/dL（基础值1.2 mg/dL），尿量明显减少。
碘造影剂（尤其是高渗透力造影剂）可能导致肾小管损伤或肾小管间质性炎症，造成急性肾功能衰竭，进而影响二甲双胍的代谢，增加乳酸性酸中毒的风险。
英国国家药品和健康研究所（NICE）指南指出，造影检查当日及术后48小时应停服二甲双胍。恢复用药前必须确认肾功能恢复正常。
一项针对2300名接受碘造影剂糖尿病患者的回顾性研究显示，未停用二甲双胍者发生急性肾损伤和乳酸性酸中毒的风险比停药组高出了3.4倍！
使用碘剂或接受大手术前至少48小时停用二甲双胍，并待肾功能恢复后方可重新启动治疗。血肌酐及尿量监测是安全启动二甲双胍的前提。
错误3：大量饮酒，诱发乳酸性酸中毒
病例分享：一名45岁男性，为控制空腹血糖服用二甲双胍500mg/次，每日2次，某日大量饮酒后出现头晕、呕吐，血乳酸水平升高，并确诊为乳酸性酸中毒。
酒精抑制肝脏糖异生和乳酸代谢，导致乳酸堆积。与二甲双胍联用后，二者协同作用加重乳酸性酸中毒风险。
《中华内分泌与代谢杂志》2020年刊登的一篇研究指出，在二甲双胍使用者中，饮酒者乳酸性酸中毒的发生率比不饮酒者高3倍。欧洲药品管理局（EMA）明确指出，急性或慢性酒精中毒为二甲双胍禁忌症之一。
因此，服用二甲双胍的患者应严格避免饮用含酒精饮料。长期大量饮酒患者需慎用二甲双胍，得失权衡后由医生决定是否可以用药。
错误4：低血糖高风险情况下误用
病例分享：一名70岁女性患者，因糖尿病病程长及血糖控制不佳，同时使用二甲双胍和胰岛素治疗。患者因未按时进餐导致严重低血糖昏迷，血糖检测仅为1.8 mmol/L。
二甲双胍本身不会直接诱发低血糖，但与胰岛素或磺脲类药物（如格列本脲）联用时，由于胰岛素分泌增强和肝糖异生抑制的双重作用，使得低血糖风险显著增加。
2022年一项针对美国老年糖尿病患者的数据统计显示，合用二甲双胍与胰岛素治疗的低血糖风险是单用二甲双胍的5.4倍。建议老年患者尽量避免二甲双胍与胰岛素或磺脲类药物长时间联合应用。
错误5：超剂量用药或盲目扩展适应症
病例分享：一名肥胖患者为快速减重，自行将每日剂量从1000mg增至3000mg，数日后出现严重腹泻、恶心和呕吐，并导致体重骤降，诊断为药物相关胃肠道反应。
高剂量二甲双胍会刺激胃肠道，引起腹泻、腹痛等不良反应。这些症状在剂量过高或首次服用时尤为严重。
二甲双胍理想的每日剂量为1000mg到2000mg，超过2250mg的剂量并不会带来额外的药效获益，反而会增加胃肠道不良反应风险（ADA 2023指南）。另外，二甲双胍在减重领域的应用安全性和有效性尚需更多研究验证。
英国一项关于高剂量二甲双胍的研究指出，剂量>2500mg/天时胃肠道不适的发生率高于50%。
在服用二甲双胍期间，建议最大剂量为2000mg/日；长期用药需在医生指导下调整。目前二甲双胍仅推荐用于2型糖尿病治疗，其他领域的应用需根据医生指导。
为保障二甲双胍的安全用药，为大家提出以下4条建议——
1. 了解禁忌症：特别是肾功能不全、手术前、高酒精消费人群，应谨慎使用二甲双胍。
2. 规范联合用药：谨慎联用胰岛素或其他降糖药物，避免低血糖风险。
3. 加强患者教育：了解二甲双胍正确剂量和适应症的知识。
4. 定期监测：用药期间需监测eGFR、乳酸水平及肝肾功能，降低不良反应风险。
通过科学用药与规范管理，二甲双胍的效益可最大化，而风险可降至最低。在日常诊疗中，加强医务人员和患者对二甲双胍用药安全性的认知，是实现糖尿病及相关并发症长期管理的重要组成部分。
参考文献：
1. American Diabetes Association (ADA). Standards of Medical Care in Diabetes—2023. Diabetes Care. 2023;46(Supplement_1):S1-S264.
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