写在前面的话：上世纪90年代，南京中医药大学黄煌教授对卫生部和人事部认定的500名全国名老中医做了一个问卷调查，得出结论：绝大部分名老中医临床常用方不超过30首，其中经方及其变方高达21首，占比超过三分之二，充分说明了经方在中医临床中重要地位。但是，在很长时间里，经方被严重忽略，经方的价值没有充分发挥。之前我们已经系统的讲解了不少经方了，接下来我们还会继续这个工程。
所以，我们挑选临床常用60首经方来讲解，开通了“通讲60首常用经方”专栏，理论结合临床，力图做到通俗易懂。如果能够把这50首经方掌握并灵活的运用于临床，这个医生已经很了不得了！
愿各位老师，跟着我们的步伐，开启一段新的经方学习之旅！江湖名，中医道，中医的江湖愿你我砥砺前行！(欢迎点击上方蓝字关注。每天一期，助力中医人的成长！）
文/郭洁浩
通讲60首常用经方专栏。
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四逆汤方
【方剂组成】 炙甘草9克 干姜8克 附子（生用）6 克
【用法】水煎温服。强人可酌增姜附量。
【方解】干姜、附子均属温中祛寒药，但干姜偏主寒饮上逆，而附子偏主寒饮下迫，二药合用则温彻上下，因成温中逐寒的重剂。
此即甘草干姜与干姜附子汤的合方，故治二方的合并证。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第29条：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦， 微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谐语者，少与调胃承气汤。 若重发汗、复加烧针者，四逆汤主之。
注解：脉浮、自汗出、心烦、微恶寒，虽形似桂枝汤证，但无热而恶寒，则病已有从阳入阴之象，尤其小便数为胃虚不能以制水，脚挛急为津少不足以养筋。若反与桂枝汤攻表以发汗，则益虚津液，故四肢厥而咽中干，激动里饮更必烦躁而吐逆，因与甘草干姜汤温中逐饮，以治烦逆；以复其阳者，谓振兴其胃气，以复津液也。若厥愈足温，而脚挛急不已。再与芍药甘草汤缓其拘挛，其脚即伸。若由于津液亡失，胃中不和而谵语者，可与调胃承气汤微和胃气。假如重发汗，或复加烧针，迫使大汗出，必致虚极的阴虚寒重证，虽亦必四肢厥逆，但非本方所能治了，当须四逆汤主之。
《伤寒论》第92条：病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。
注解：病发热，头痛，脉反沉，为少阴病麻黄附子细辛汤证。若不差，即指服过麻黄附子细辛汤后，若脉沉不解而身疼痛者，此是虚寒在里、血气外郁的证候，故宜四逆汤以救其里。
按：本条所述的身体疼痛，纯由于里气不振、血气外郁所致，已无关于表证，故谓当救其里，宜四逆汤。
《伤寒论》第225条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者， 四逆汤主之。
注解：脉浮而迟，为表热里寒之应，今下利清谷，为寒极于里虚热外浮可知，故宜四逆汤主之。
《伤寒论》第323条：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。
注解：脉沉为里虚寒，少阴病见此脉，虽有表证亦宜四逆汤急温其里，缓则吐利厥逆等险恶证候随之而来。
《伤寒论》第324条：少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒、脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者。不可吐也，当温之，宜四逆汤。
注解：少阴病，始得之，而手足寒脉弦迟，有以里虚有寒的表现，但其人饮食入口则吐，即不饮食则亦心中温温欲吐，复不能吐，显然是病有自里上越之机，肯定此为胸中实，气机受阻使手足寒、脉弦迟，而呈少阴病的外解，故当顺其势以本方吐之，不可下也。若其人只干呕，即不饮食入口则吐，亦无心中温温欲吐、复不能之情者，则确为里虚有寒饮，慎不可吐之，而宜以四逆汤温之。
《伤寒论》第353条：大汗出，热不去，内拘急，四肢疼， 又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。
注解：大汗出，为精气亡于外。然不去，为邪反留于内，腹内拘急，津虚并复有寒，四肢疼痛，外邪亦兼血郁，中气沉衰因又下利，阳去入阴，故厥逆而恶寒，则宜四逆汤主之。
按：大汗出而热不去，已是精却邪胜之象，又复下利以至厥逆，胃气已极沉衰。此时虽有表候亦急宜救里，若误与桂枝汤以攻表，则祸变立至。
《伤寒论》第354条：大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。
注解：大汗，大下利均足以亡津液、亡血液，若至血气不充于四末而厥冷者，已虚极陷于阴证，宜以四逆汤主之。
《伤寒论》第372条：下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
注解：见桂枝汤方。
《伤寒论》第377条：呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。
注解：胃虚有寒则呕而脉弱，上虚不能以制下，故小便复利。身有微热而见厥，更属阴寒内盛，虚阳外浮的恶候，故为难治，亦只宜四逆汤主之。
按：本条所述，乍看似无关于生死大证，实际不然，其关键就在身有微热见厥的“见”字上面，里阴证以至于厥，反有微热见于外，多属残阳欲息的凶候。以是可知，呕和小便利，亦非一般痰饮水气的为患，大有上越下泄的虚脱情况。此时惟有以本方温中救里的一策。振起一分胃气，即有一分生机，舍此更无别法。
《伤寒论》第388条：吐利、汗出、发热恶寒、四肢拘急、手足厥冷者，四逆汤主之。
注解：既吐且利，又复汗出，津液亡失至速，组织枯燥，故四肢拘急，虚极转阴，故四肢厥冷，虽发热恶寒则宜舍表而救里，宜四逆汤主之。
《伤寒论》第389条：既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。
注解：既吐且利，小便复利，而大汗出，则津液亡失于上下内外。下利清谷则寒已甚于里，寒甚于内者，热常浮于外，故内寒外热。胃阳不振、津液虚竭，故脉微而欲绝，此种情况只有急于温中以滋液，以四逆汤主之。
按：以上二条，均述霍乱的虚脱重证，皆属津液外脱、虚寒内甚的危笃证候，乘其生机未至断灭，急以本方温中救里，胃气一振，则谷气布，津液复，还可望其得生。
【辨证要点】四逆、脉微欲绝里虚寒甚者。
【常用加减】
1.兼脉微欲绝，面赤，干呕，咽痛等阴盛格阳、真寒假热证者，倍附子、干姜量。（通脉四逆汤）
2.寒极格热，药难入口者，加童便、猪胆汁。（通脉四逆加猪胆汁汤）
3.阴阳俱虚，阴阳将脱者，加人参、熟地、当归。（景岳六味回阳饮）
4.大吐、大泻、大汗及大岀血者，加人参，名四逆加人参汤。
5.出血或心下痞复恶寒、疲倦、面色发暗者, 合三黄泻心汤。
【运用与发挥】
1.治伤寒阴证，唇青面黑，身背强痛，四肢厥冷，及诸虚沉寒等证。（《医林集要》）
2.治五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语，或卒然晕闷，手足厥冷者。（《济生方》）
3.凡阴证，身静而重，语言无声，气少难以喘息，目睛不了了，口鼻气冷，水浆不下，大小便不禁，面上恶寒，有如刀刮者，先用艾灸，次服四逆汤。（《万病回春》）
4.前列腺炎。症见恶寒蜷卧，神靡纳呆，睾丸坠胀，牵引少腹凉麻疼痛，尿频阳痿，舌淡白，苔白根淡黄厚腻，脉沉微细。（《范中林六经辨证医案选》）
5.脑冷；气喘痰鸣；耳肿皮色如常；唇焦舌黑，不渴少神； 喉痛畏寒足冷；喉痛身大热，面赤目瞑，舌冷；吐血困倦；齿缝出血；朝食暮吐，完谷不化；足心热不渴尿多；面赤发热，汗出抽掣；大便下血，气短少神；头摇面白少神；背冷目瞑舌肿硬而青；唇肿赤而不渴；鼻涕如注，面白少神；尿多；周身发起包块，皮色如常；周身忽现红片如云，不热不渴；发热谵语，无神不渴；两目白睛青色；两目赤雾缕缕，微胀不痛；阴霍乱。（《伤寒论类方汇编》）
6.四逆汤注射液有强心升压，改善微循环的作用。（《伤寒论方证研究》）
7.急性心肌梗塞。猝心痛时，面苍白、甚青黑，心悸气短，恶寒冷汗，肢厥，下利清谷或二便失禁，脉微欲绝或结代。（《岳美中论医集》）
8.休克，特别对心源性休克有特效。（《三部六病精义》）
9.足跟夜痛昼止四月，神倦，舌淡苔白腻，脉沉细。四剂愈。（《四川中医》1985；4：10）
10.狂证。伴脉沉迟无力，舌红津枯而不渴，喜热饮。（《吴佩衡医案》）
11.便秘。伴面青，舌黑不燥，脉沉伏，身冷嗜睡，腹胀不 痛。（《上海中医药杂志》1964 ；6：41）
【方歌】
四逆汤中附草姜，阳衰寒厥急煎尝，
腹痛吐泻脉沉细，急投此方可回阳。
