经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是指经过外周静脉进行穿刺置管，使导管尖端位置处于上腔静脉的导管。文献报道，导管留置期间，可以发生堵管、感染、血栓等多种并发症。此外，由于种种原因还可发生导管脱出和内移现象。
有资料显示，导管脱出发生率在 5％～31％。但导管内移并未受到临床护士的重视，发现导管内移后未给予相应处理，从而使导管过深进入心脏，引发胸闷、心悸等不适，严重者甚至发生心律不齐等。
本文将分享一例 PICC 导管内移的处理过程，供大家借鉴。
案例分享
基本资料：患者，女性，50 岁。
入院诊断：右乳癌术后多发转移 rT0N3M1 Ⅳ期
初次置管资料：因治疗需要，于 2023-12-11 在超声引导下行塞丁格技术在左上臂肱静脉置入 PICC, 导管；留置于体内的长度 48 cm，导管外露长度 5 cm。导管头端位于上腔静脉。
发现经过：2024-08-13，患者因化疗再次入院，经评估发现 PICC 导管发生内移达 3 cm。
后续处理：
1. 按维护常规对局部皮肤进行消毒，用无菌镊子将导管轻轻拉出 3 cm 至 48 cm 处。
2. 皮肤待干后，将导管 C 形摆放后用 IV3000 透明敷料进行固定。见下图。
3. 在维护记录本上记录导管长度，备注内移问题，同时告知患者及家属在下一次维护时提醒护士引起注意。
7 问 7 答：导管移位知多少
Q1. 导管尖端最佳位置？
美国静脉输液护理学会 2021 版《输液治疗实践标准》指出，导管尖端最佳位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接点（CAJ）。欧洲相关指南中也提出，导管尖端可处于右心房上方（CAJ 下方 2㎝内）。
导管尖端位于此处的中心静脉其优点是管径粗、血流量大、血流速度快，经导管内流出的刺激性及高渗性药液能够被快速稀释，从而在稀释后迅速进入血循环，快速降低药液的浓度、渗透性以及刺激性，进而保护血管壁。
Q2. 如何确定最佳位置？
国内外有多种方法可确定导管尖端位置，包括体外测量、胸部影像、腔内心电图定位等，能在患者置管前、中、后对 PICC 的尖端进行定位。
目前公认的「金标准」是置管后胸片定位。一项对我国 743 家医院的调查结果显示，X 线定位目前仍然是我国 PICC 导管尖端位置定位的主要方法。
Q3. 胸片如何确定定位标志？
常用的影像学解剖标志有前肋、后肋、气管隆凸、胸椎等，但是不同医院在胸片定位标志的选择及判断标准上各不相同。推荐导管末端放置位置是右心房与上腔静脉交汇部。
有研究表明，因右侧第 6 后肋、右侧第 6、7 后肋间隙、右侧第 7 后肋位置在上腔静脉入口以上，在临床实践中将右侧第 6、7 后肋间隙选作定位的标志比较合适；对新生儿留置 PICC 时，导管尖端位置应位于第 5～7 胸椎水平，这表明上腔静脉中下 1/3 段或上腔静脉与右心房的交界处均可作为定位的位置。
PICC 管右置，远端平右第 6 后肋下缘
Q4. 什么是导管移位？
导管移位是 PICC 常见的并发症之一，包括导管脱出和导管内移。其中，导管内移是指患者带管期间导管随手臂活动进入体内，导管体外长度变短，体内长度增加。
PICC 右侧置管，远端平右第 10 后肋
经调整后位于第 8 后肋上缘
Q5. 导管内移会有什么危害？
《输液治疗实践标准》指出，呼吸变化、手臂运动和身体位置的变化可导致导管尖端移动进入右心房，于右心房较深的三尖瓣附近或右心室可导致心律失常的 发生。
正常成人上腔静脉入口距右心房长度 6~8 cm，临床实践中若无法精确判断导管置入长度、尖端位置，置入深度大于导管最佳位置 2 cm，即可引起心律失常。PICC 导管使用时引起的心律失常多与导管移位过深有关。
Q6. 导管移位与那些因素有关？
导致导管移位的因素众多。康复运动、睡觉、重体力劳动等能使肢体外展和内旋的动作可引起导管移位。恶心、呕吐、咳嗽、打嗝、高频通气时膈肌收缩运动引起上腔静脉血流动力学改变且胸腔内压力增加，以及导管高压输注也可引起导管移位。因为病情因素导致腹腔胀气，膈肌上抬，造成心脏位置上移，也可引起 PICC 导管移位。
有研究者推断，左上肢贵要静脉进行置管后，由于患者身材高大肥胖，颈内静脉与锁骨下静脉长且粗，导管活动空间比较大也可能是导致导管移位的原因之。
Q7. 导管移位处理流程？
准备 PICC 维护用物→查看维护手册及导管刻度→与患者实际导管刻度核对：
1. 刻度一致→常规维护→健康宣教→记录。
2. 刻度不一致时：
①如导管脱出＜3 cm 时继续观察，≥3 cm 时拍片定位，报告 PICC 专科处理→讲解等待处理期间注意事项→记录；
②如导管内移→调整导管刻度与初始刻度一致→健康宣教→记录。
健康教育：用通俗易懂的语言指导 PICC 带管患者，可以进行一般的日常工作、家务劳动、体育锻炼，避免穿刺肢体提重物，避免持重锻炼，穿刺处躯干不要持续剧烈运动，患者应学会自我监测导管外露长度、导管形状及完整性、穿刺处臂围，穿刺点有无异常表现。如有不适及时和专业人员沟通。
文中图片及题图均由作者提供
参考文献：
1. 杨春艳.PICC 导管尖端位置主要定位方法研究进展. 医学食疗与健康，2022，20（16）.
2. 鲍爱琴，闻曲，等. 肿瘤患者 PICC 导管内移防范管理. 护理学杂志，2017,32（21）.
3. 唐迎迎，陈一丹，等.PICC 相关心律失常的研究进展. 护理学杂志，2022，37（5）.
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