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“危急值”在出血性疾病的临床诊疗过程中发挥着重要的预警作用。出血性疾病的病情往往处于动态变化的过程，临床常出现患者的某项检查或检验结果因未达到传统危急值的阈值标准，尚未纳入危急值管理，但单位时间的变化趋势提示患者已经或者即将面临生命危险，若这种危急状态未能及时被预警，将出现严重的临床后果。为了加强对出血性疾病病情动态变化的观察与管理，提高预警效能，我们提出“出血性疾病动态危急值”。目前，临床缺乏出血性疾病患者检查和检验结果单位时间动态变化趋势判断标准，出血患者的处理时机难以规范化，临床迫切需要出血性疾病检测指标变化趋势的规范化标准以供临床急救参考。针对上述需求，我们重点关注出血性疾病72 h以内的变化情况，通过整理相关文献及结合专家临床实践经验，提出出血性疾病动态危急值的参考数据。采取临床专家定向问卷调查投票的方式确定各指标的具体变化的危急值。本共识共定向发放问卷157份，参与调查的专家从事本专业平均工作年限为25年，制订出《基于临床实践出血性疾病动态危急值专家共识》，为出血性疾病的早期预警和及时救治提供参考。（注：专家推荐意见中，如某选项超过50%的专家推荐，即以此选项为推荐意见，如所有选项均未达到50%，则对专家推荐意见分布进行说明）出血性疾病患者的某项检查或检验结果尚未达到传统危急值的阈值标准，但其单位时间变化趋势提示患者已经或者即将面临生命危险，该类项目单位时间变化值，称之为出血性疾病动态危急值。目前临床对于出血性疾病多关注外周血常规检测等相关内容，急性失血早期难以通过外周循环血液指标检测出来，此外，患者病情往往处于动态变化的过程，而动态危急值可更好地预警患者是否已经或者即将面临生命危险（ 表1 ）。血红蛋白是红细胞内运输氧的特殊蛋白。在急性出血情况下，大量血红蛋白的丢失会导致血液运输氧的能力急剧下降。然而，机体在大量失血后具有一定的“自体输液”代偿能力，能在一定时间内维持血红蛋白浓度的稳定。因此，出血患者单次血红蛋白检测不能准确反映失血的真实情况。已有研究和专家指南显示，血红蛋白高于70 g/L时不会对患者产生不利影响，但低于50 g/L时临床发生不良后果的风险显著增加；当每小时血红蛋白下降≥10 g/L时，提示患者处于紧急出血的状态；每小时血红蛋白下降≥20 g/L时，提示机体出血速度快，患者面临生命危险，需要紧急干预。因此对于出血性疾病患者，如能连续监测血红蛋白浓度并计算下降速度，可以更早、更灵敏地预警危急情况，从而使临床及时干预，避免严重不良后果的发生。推荐意见1：急性大出血时，血红蛋白监测频率推荐1 次/h，血红蛋白下降速度>10~20 g·L -1·h -1时，患者出现严重不良预后风险显著增加，建议纳入危急值管理。 （本条推荐意见99.36%专家同意推荐；55.77%专家推荐血红蛋白监测频率为1次/h；47.44%专家推荐血红蛋白下降速度为1 g·dl -1·h -1，37.18%专家推荐血红蛋白下降速度为2 g·dl -1·h -1）各种原因导致的血小板数目减少可引起血小板的功能减弱，当血小板功能异常或数目减少，可能导致出血倾向或血栓形成的风险增加。连续监测血小板数量的变化，可以评估止血效果，指导临床治疗策略调整。Gando等一项多中心前瞻性研究，对大出血患者入院后0、3、24 h持续监测血小板及凝血功能指标，结果显示急性出血患者若伴有消耗性凝血功能障碍合并弥散性血管内凝血（DIC），在患者到达急诊科后的前3 h，患者血小板计数呈现进行性降低的趋势。当血小板低于50×109/L时可能引起难以止血，低于30×109/L时自发性出血的风险开始逐渐增加，低于10×109/L时自发性出血的风险显著增加。通过连续、实时的血小板动态监测，临床医生能够及时发现血小板数量的变化趋势，从而有效预警血小板持续降低引发大出血的风险，最大程度地减少严重不良后果的发生，保障患者的生命安全。推荐意见2：急性大出血时，血小板计数监测频率推荐1次/（1~2）h，血小板下降速度>［（10~30）×109·L-1·h-1］时，建议纳入危急值管理。 （本条推荐意见94.90%专家同意推荐；45.64%专家推荐血小板监测频率为1次/h，40.94%专家推荐血小板监测频率为1次/2 h；30.20%专家推荐血小板下降速度10×109·L-1·h-1，33.56%专家推荐血小板下降速度20×109·L-1·h-1，26.85%专家推荐血小板下降速度30×109·L-1·h-1）大出血引发血容量急剧减少、组织灌注严重不足时，机体启动代偿机制，加速无氧糖酵解补充能量，这个过程中生成的乳酸显著增多。当出血患者乳酸浓度阈值突破2 mmol/L时，患者致死风险急剧增加以及住院时间显著延长，迫切需要临床治疗干预。因此，动脉血乳酸浓度是监测出血性疾病的一个高敏感度指标，能提示组织缺氧与代谢异常的微妙变化，早期预警患者病情的恶化。持续且动态监测乳酸水平不仅能够帮助医生在早期识别休克状态与组织缺氧，为及时干预赢得宝贵时间 ，同时有助于精准评估液体复苏的治疗效果以及组织缺氧状态的改善情况。推荐意见3：急性大出血时，乳酸监测频率推荐1 次/h，允许患者病情较为稳定或监测资源有限的情况下乳酸监测频率可选用1次/2 h，乳酸升高的速度>1 mmol·L -1·h-1时，建议纳入危急值管理。 （本条推荐意见97.32%专家同意推荐；46.21%专家推荐动脉血乳酸监测频率为1次/h，37.24%专家推荐动脉血乳酸监测频率为1次/2 h；51.72%专家推荐动脉血乳酸升高的速度1 mmol·L-1 ·h-1 ）
在大出血的初期阶段，DIC的发生常与消耗性凝血病及过度纤维蛋白溶解紧密相关，这一病理过程复杂且危急。前瞻性研究发现无论乳酸水平如何，创伤合并DIC患者在第1天均表现出凝血酶原时间（PT）延长、纤维蛋白原（Fbg）和抗凝血酶水平降低以及纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物（FDP）水平升高。当PT延长至18 s以上、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长至60 s以上，以及Fbg水平降至1 g/L以下时，称之为创伤性凝血病（TIC），为死亡三联征之一。Gando等深入探讨了损伤严重程度评分（ISS）超过16分的严重外伤患者，通过急诊室到达后0 h、3 h及24 h的连续实验室检测（包括血小板计数、PT、APTT、Fbg及FDP等），揭示了DIC与TIC均存在一致的动态变化；Nakae等发现对创伤性脑损伤患者入院时和入院后3~4 h跟踪评估Fbg水平，及时输注新鲜冷冻血浆使Fbg≥150 mg/dl，对预防颅脑损伤相关的凝血病至关重要。Sohn等回顾性分析急诊科抢救的255例原发性产后出血患者，DIC发生率约为 22.4%，与未发生DIC的产后出血患者相比，DIC组的PT时间和D-二聚体水平更高，Fbg水平更低（ P<0.01），主要不良事件包括大量输血、需要侵入性干预如子宫动脉栓塞、紧急子宫切除术，甚至母体死亡，其发生率显著高于非DIC组（96.5% 比 44.4%， P<0.01）。Oda等认为较早进行血红蛋白/纤维蛋白原比值监测，有助于早期评估消耗性凝血病和高纤维蛋白溶解，通过凝血因子替代和抗纤溶剂的及时预防性治疗，可减少羊水栓塞患者严重凝血病的发生或预防其恶化。因此，对于急性大出血患者，临床实践推荐每3小时对凝血功能进行连续动态监测，有助于为及时输注新鲜冰冻血浆、血小板等血制品进行指导，从而降低DIC与TIC的发生率，改善患者预后。推荐意见4：急性大出血时，PT延长的速度>3 s/3 h，APTT延长的速度>10 s/3 h，INR升高的速度>0.5/3 h，Fbg下降的速度>0.5 g·L -1·3 h -1，建议纳入危急值管理。 （本条推荐意见96.82%专家同意推荐；53.95%专家推荐PT延长的速度>3 s/3 h；55.26%专家推荐APTT延长的速度>10 s/3 h；51.32%专家推荐INR升高的速度>0.5/3 h；51.32%专家推荐Fbg下降的速度>0.5 g·L -1·3 h -1）多排CT的双期扫描及CTA在创伤出血性疾病中具有高确定性、高敏感性和特异性，严重创伤患者通常建议行全身CT扫描，对比剂外渗的活动性出血，对于是否需要进一步干预具有阳性预测价值，为危急值征象。大多数胸部创伤都可进行保守治疗，对于大多数血胸和气胸，胸腔引流管就足以治疗。大量血胸，即引流管后的引流量>1 500 ml（或血容量的1/3）和/或以≥200 ml/h（或3 ml·kg -1·h -1）的速度持续出血4 h，此外患者出现心包填塞均提示须紧急处理。严重出血是腹部创伤的主要死亡原因之一，如大量腹腔积血伴血流动力学不稳定时，手术每延迟3 min病死率增加1%，因此受伤患者的动态管理尤其重要。创伤患者都须进行密切的临床和影像学评估，其主要目的是发现迟发性出血和并发症，且大多发生在创伤后的5 d内。若血肿表现增大、持续出血和血流动力学不稳定的患者，需要进行紧急处理，如耻骨支骨折伴附近明显血肿，提示有死亡冠动脉撕裂，可危及生命。迟发出血、器官迟发破裂在最初24 h内发生概率最大，95%的迟发性脾出血发生在最初的72 h内。早期阶段（入院后48~72 h）进行第2次CT扫描，明确是否增加非手术治疗（NOM）的成功率，是否存在对比剂外渗的发生或增加，或假性动脉瘤，这些征象强烈提示急需临床介入。外伤后24 h内无法获得CT等其他影像检查时，可通过超声快速检查，院前创伤超声（FAST超声）重点评估用于评估外伤患者胸腹腔内是否存在积血，对病情进行初步评估，超声怀疑胸腹腔出血时，根据创伤程度，可选择每30分钟监测1次（1次/30 min）持续监测，如病变区较前扩大，提示出血进展，需危急值预警。但阴性不能排除<500 ml积血或特定器官损伤，还需进一步行增强胸腹CT 扫描。患者若血压持续降低可通过FSAT超声快速评估4个区域：心包、肝周、脾周和盆腔，发现局部积血时可行超声引导下诊断性穿刺，如积血区或血肿持续存在并范围扩大，经保守治疗后引流管内血流量持续>100 ml/h，提示出血不可控，需启动危急值预警。外伤后7 d内需密切监控，若发现液平面快速累及3个独立区域时（如左髂窝、右髂窝、肝肾夹角均出现液暗区），提示大量出血；超声造影发现对比剂快速外渗提示活动性出血，均需危急值预警。实质脏器活检后即时超声于穿刺点见到快速溢出血流可局部加压，30 min后复查如溢出持续存在，且周围积液持续扩大累积≥2个象限，提示动脉出血可能，需紧急止血避免不良事件发生。外科手术的大出血是指需要输注2个或更多单位的浓缩红细胞，表现为腹腔积血进行性增加、活动性出血及假性动脉瘤形成，需要进行侵入性干预，如外科手术或介入栓塞（TAE）。
推荐意见5：胸腹部创伤需动态影像学监测，48~72 h的二次复查尤为重要，一旦发现胸腹腔大量积血、心包填塞、血肿持续性增大、活动性出血或假性动脉瘤则转变为危急值管理。（本条推荐意见100%专家同意推荐）推荐意见6：急性出血，胸腔积液量监测频率推荐1次/30 min，胸腔积液扩大速度（最大深度测量值）>5~10 mm/0.5 h，建议纳入危急值管理。（本条推荐意见99.25%专家同意推荐，55.13%专家推荐急性出血，胸腔积液量监测频率1次/30 min，44.87%专家推荐急性出血患者，胸腔积液扩大速度>10 mm/0.5 h，22.44%专家推荐急性出血患者，胸腔积液扩大速度>5 mm/0.5 h）推荐意见7：急性出血，腹腔积液量超声监测频率推荐间隔1次/30 min，腹腔积液扩大速度（最大深度测量值）>10~20 mm/h或积液区累积象限增加，或超声引导穿刺置管后引流血液持续>100 ml/h，或超声造影发现对比剂呈喷射状快速溢入腹腔，且增强范围快速扩大，提示较大血管损伤，建议纳入危急值管理。（本条推荐意见98.09%专家同意推荐，60.39%专家推荐急性出血，腹腔积液量监测频率推荐1次/30 min，44.81%专家推荐急性出血患者，腹腔积液扩大速度>10 mm/0.5 h，27.27%专家推荐急性出血患者，胸腔积液扩大速度>15 mm/0.5 h，27.92%专家推荐急性出血患者，胸腔积液扩大速度>20 mm/0.5 h）颅内急性出血是动态变化的过程，需要分层次管理。约29.9%的小脑出血和35.5%的大脑血肿（ICH）发生血肿增大，血肿体积增加>33%或≥6 ml提示脑出血扩大，其中83% 的扩大发生在6 h内，也可能在3~4 d出现延迟扩大。脑室内出血在颅脑创伤中少见，可导致急性阻塞性脑积水和颅内压升高，病死率较高（22%~62%）。CT测量脑中线结构位移是评估急性脑出血和脑水肿的重要指标。有研究显示，脑出血患者脑中线移位0 mm、1~5 mm、6~10 mm、>10 mm，患者病死率分别为12.6%、21.88%、57.14%和78.00%，提示脑中线位移越明显，病死率越高。并且，脑出血或者水肿导致的颅内压力的升高处于动态变化的过程中，因而脑中线的移位程度也在持续变化，动态监测脑中线移位的速度，能够更敏感地监测和评估患者脑出血或脑水肿的速度。CTA、MRA和DSA可发现创伤导致的颅内动脉急性夹层，包括双腔、壁内血肿、珍珠串征、动脉瘤扩张、闭塞、狭窄和囊状动脉瘤，MRA比CTA更常识别出双腔征，硬脑膜动静脉瘘和颈动脉海绵窦瘘相对少见。颅脑继发性损伤通常是由原发性损伤后24 h内出现的并发症引起的，包括缺血性损伤、脑疝和水肿。创伤性颅脑出血性疾病均需要动态观察，即使颅内血肿在手术清除后仍可能再次出血而可能需要再次进行血肿清除手术。幼儿颅内出血也可通过经颅超声进行评估，疑似出血，发病48 h内出现局部高回声灶并逐渐扩大致脑中线偏移，需考虑持续出血可能，若出血位置在颅内重要功能区，例如基底节等，需紧急干预。若出现新出血区并在24 h内持续扩大，需临床紧急干预。胎儿如果存在血小板减少、凝血功能障碍或宫内缺氧等病史，超声发现短期内头围不成比例的增大（超过两个标准差），需考虑颅内出血，动态观察若出血灶扩大或脑中线偏移，则需危急值预警。推荐意见8：颅内急性出血、颅脑创伤及颅内血肿手术清除后可发生血肿持续扩大或活动性出血、急性阻塞性脑积水，颅脑出血，监测频率推荐1次/30 min，脑中线持续偏移速度（偏移测量值）>5 mm/0.5 h，或血肿最大径线值增长速度>5 mm/h，建议纳入危急值管理。［本条推荐意见98.09%专家同意推荐，56.49%专家推荐颅内急性出血监测频率推荐1次/30 min，62.99%专家推荐颅内急性出血脑中线持续偏移速度（偏移测量值）>5 mm/0.5 h，54.55%专家推荐颅内急性出血肿最大径线值增长速度>5 mm/h］主动脉壁间血肿（IMH）可能进展为经典夹层（AAS）、明显破裂，也可能被完全吸收。高危影像学特征可能在入院时出现，也可能在急性、亚急性或慢性期出现。A型IMH有18%的患者出现破裂，没有手术干预的病死率为100%，14%~37%的患者在急性期或亚急性期进展为主动脉夹层、破裂，与A型主动脉夹层的生存率相当。其相关高风险影像特征包括：最大主动脉直径>45~50 mm，血肿厚度≥10 mm，局部内膜小破裂，伴有溃疡样突起，累及升主动脉或主动脉弓，入院时心包积液。B型IMH的高危征象包括：最大主动脉直径>47~50 mm，血肿厚度≥13 mm，或急性期局部内膜破裂伴有溃疡样突起，胸腔积液增多或再发胸腔积液。无并发症的B型IMH 患者，如果血流动力学稳定，疼痛完全或接近完全缓解，没有终末器官缺血的证据，可保守治疗。建议在6周内进行随访 CTA，CTA或超声随访如发现主动脉直径扩大，血肿厚度增加，血流动力学不稳定、胸腔积液、纵隔积血或主动脉周围出血均提示为高风险。当出现右房舒张期塌陷（右心室收缩期），右室和左室流入（E波）速度随呼吸出现变异，提示存在心包填塞，需紧急处理。病情稳定的患者，经食道超声或血管内超声能够提供更多的诊断信息。主动脉穿透性溃疡（PAU）可进展为AAS或破裂，伴有IMH的PAU与疾病短期进展的高风险相关，特别是当PAU局限于升主动脉时。有症状的PAU更有可能进展或破裂，预示着进展的溃疡周围血肿、IMH 或两者兼而有之，其他高危征象包括最大 PAU直径≥13~20 mm，最大深度≥10 mm，PAU直径或深度显著增长，伴胸腔积液及囊状动脉瘤相关的PAU。男性的AAA直径>5.5 cm，女性的AAA直径>5.0 cm时，破裂的风险增加，其相关因素包括，有家族性夹层动脉瘤主动脉直径<5.0 cm，家族史<50岁不明原因的猝死，主动脉快速生长（≥0.5 cm/年或连续2年≥0.3 cm/年）。降主动脉直径>6 cm与主动脉不良事件和病死率的风险增加有关。主动脉瘤的高危特征包括主动脉生长速度≥0.5 cm/年、有症状的动脉瘤、结缔组织疾病或遗传性胸主动脉疾病（HTAD）、囊状动脉瘤、女性和感染性动脉瘤。此外，Marfan综合征主动脉根部最大横断面面积（cm 2）与患者身高（m）的比值≥10，主动脉生长≥0.3 cm/年均为高风险。主动脉呈梭形瘤样改变，内径≥50 mm伴壁内血肿，患者动态观察时，若6个月内血肿没消失，且内径增加>10 mm，则存在破裂风险；若存在直径>15 mm的溃疡斑块，且随访期间出现内部新发高回声，提示再次出血；或病变管腔内出现活动膜状物，且范围逐渐扩大，需危急值预警。假性动脉瘤应纳入危急值管理，对于中小血管的假性动脉瘤72 h内超声检测发现范围不变甚至扩大，需临床紧急处理。胸动脉瘤修复术后的影像监测可早期识别并发症或监测残余主动脉病变的进展。CT 通常是首选成像方式，MRI对内漏的诊断准确性高，对移植支架断裂评估能力有限，超声检测支架移位、断裂或非连续动脉瘤的能力有限。与接受开放修复的患者相比，接受胸主动脉腔内修复（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）的患者并发症和再干预的发生率更高，TEVAR并发症包括内漏、逆行性A型主动脉夹层、支架移植物移位、支架移植物断裂或塌陷，以及主动脉直径增加。Ⅰ、Ⅲ型内漏是明确的再干预指征。约 60% 的Ⅱ型内漏在术后6个月内会自行消失，当持续时间超过6个月，自行消失的可能性降低并增加瘤腔扩张甚至破裂的风险，需半年后采用增强CT或多普勒超声监测。如果瘤体稳定或消失，2年内每半年监测1次，之后每年监测1次。如果瘤体增大，则需进行修复。开放修复的并发症包括移植物感染和吻合口假性动脉瘤。推荐意见9：动态观察中A型IMH、B型 IMH中最大主动脉直径>47~50 mm，血肿厚度≥13 mm或急性期局部内膜破裂，伴有溃疡样突起、胸腔积液增多或再发胸腔积液则转为危急值管理；升主动脉、主动脉弓或胸降主动脉及腹主动脉PAU并伴有相关IMH则转变为危急值管理；有症状的PAU或PAU直径≥13~20 mm或深度≥10 mm或直径、深度显著增长或伴胸腔积液以及囊状动脉瘤相关的PAU则转变为危急值管理。（99.36%专家同意推荐IMH和PAU为动态危急值管理，夹层动脉瘤形成则纳入危急值管理；98.72%专家推荐动态观察中A型IMH、B型 IMH中最大主动脉直径>47~50 mm，血肿厚度≥13 mm或急性期局部内膜破裂，伴有溃疡样突起、胸腔积液增多或再发胸腔积液则转为危急值管理；100%专家推荐升主动脉、主动脉弓或胸降主动脉及腹主动脉PAU并伴有相关IMH则转变为危急值管理；99.36%专家同意推荐有症状的PAU或PAU直径≥13~20 mm或深度≥10 mm或直径、深度显著增长或伴胸腔积液以及囊状动脉瘤相关的PAU则转变为危急值管理）推荐意见10：TEVAR术后内漏、逆行性A型主动脉夹层、支架移植物移位、支架移植物断裂或塌陷，以及主动脉直径增加，或移植物感染和吻合口假性动脉瘤应纳入动态危急值管理。（本条推荐意见98.09%专家同意推荐）推荐意见11：动脉壁存在>15 mm溃疡斑块或隔膜，监测频率推荐1 次/3个月，或溃疡处出现新发高回声，或主动脉瘤最大直径扩大速度>5 mm/3个月，建议纳入危急值管理。（100%专家同意推荐主动脉瘤及损伤应纳入动态危急值管理，出现高危征象、假性动脉瘤、感染性动脉瘤则纳入危急值管理；76.43%专家推荐动脉壁存在>15 mm溃疡斑块或隔膜，监测频率推荐1次/3个月；56.69%专家推荐主动脉瘤最大直径扩大速度>5 mm/3个月）大约40%的骨盆骨折患者可能有相关的骨盆血管损伤和出血，大出血识别的延误可导致16%的病死率。多期CT增强扫描可准确评估是否为活动性出血以及出血的性质（动脉性、静脉性或骨性出血），可为进一步的分层治疗提供依据。出血性休克使盆腔创伤病死率增加3~5倍，开放性盆腔损伤使盆腔创伤病死率增加3~4倍，不稳定的骨折与出血性盆腔血管损伤的发生率显著增加有关。超声是重要的补充手段，可动态观察腹膜后血肿并评估是否累及腹腔，如间隔15~30 min的2次超声检查发现血肿范围逐渐扩大或超声造影发现此处对比剂持续溢出并聚集，提示持续性活动性出血，应纳入危急值管理。若积液区迅速累及肝肾和/或脾肾夹角，提示出血量较大，属于高危患者，需立即临床干预。若生命体征平稳，可根据骨折程度每间隔15~30 min复查1次超声。在没有活动性出血的情况下，盆腔外伤也可能与血管损伤有关。盆腔血肿≥500 cm3，尽管未见活动性出血也应高度怀疑动脉损伤。因此，骨盆血肿≥500 cm3，不稳定型骨盆骨折及非活动性出血的血管损伤应纳入动态危急值管理。CTA未发现活动性出血，而临床高度怀疑盆腔动脉出血的患者，复苏期间不稳定，并且没有其他原发性出血来源，则应尽快进行血管造影。推荐意见12：盆腔损伤中出现血肿或盆腔积血、不稳定型骨盆骨折及非活动性出血的血管损伤，建议间隔15~30 min复查1次超声并前后比较，一旦发现血肿持续扩大、活动性出血或血肿≥500 cm3，建议纳入危急值管理。合并生命体征不平稳者需立即临床干预。 （本条推荐意见99.36%专家同意推荐）1. 椎管内血肿及脊髓出血：椎管内血肿及脊髓出血相对少见，可表现为急性、亚急性、逐步加重或慢性形式。大多数少量出血的病例无需手术操作即可自愈，症状加重或出血量持续增加，则需要立即通过手术减压及血肿清除，MRI可作为首选影像检查手段，可早期诊断并动态监测椎管内出血情况变化，及时决定手术计划。脊柱外科医生应根据其神经功能状态的演变，快速确定需要手术干预的患者。自发性脊髓硬膜外血肿（SSEH）的保守治疗倾向于低风险表现，术前美国脊柱损伤协会（ASIA）损伤分级评分为B到D持续超过12 h的任何进行性恶化迹象或ASIA评分为A持续<12 h都需要“紧急”手术，ASIA为D的改善病例可建议观察，没有改善的患者在症状出现后持续48 h需进行手术，任何没有改善迹象的患者或ASIA评分恶化的患者都应立即通过手术治疗。推荐意见13：椎管内血肿及脊髓出血应动态监测，一旦出血量持续增加或症状加重，建议纳入危急值管理，没有任何改善迹象或ASIA评分恶化的患者都应立即通过手术治疗。（本条推荐意见100%专家同意推荐）2. 眼底出血：患者出现视力突然减退且眼前有“红云”征导致视物模糊、视物遮挡或变形，尤其是近视患者眼轴过度伸长，超声测量值≥26 mm者，发病24 h内超声于眼球后壁靠近黄斑、视神经位置处发现扁平不规则高回声区向玻璃体内突出，边缘紧贴甚至覆盖黄斑、视神经，需立即进行眼底镜检查及眼底血管造影评估是否存在出血及出血程度，并予以临床紧急处理以避免造成永久性视力丧失。推荐意见14：对于出现视力突然减退且有眼前“红云”征的患者，尤其是近视导致眼轴过长者，如超声检查显示出血范围覆盖或者边缘紧贴视神经或黄斑等重要部位且监测频率为1次/2 h，出血范围持续扩大，建议纳入危急值管理。（98.73%专家同意推荐对于出现视力突然减退且有眼前“红云”征的患者，可通过超声动态评估并纳入动态危急值管理；43.87%专家推荐监测频率为1 次/h，23.87%专家推荐监测频率为1次/2 h）3. 超声判断血容量：出血患者发病30 d内下腔静脉于正常吸气时管腔塌陷直径<1 cm，或被动抬腿后下腔静脉塌陷>50%，提示血容量明显降低，24 h内可能会出现出血不良并发症，需危急值预警。肝硬化患者若门静脉主干血流频谱没有随心脏搏动而出现波动性幅度减低或消失，同时频谱峰值与谷值速度相差<4.2 cm/s时，出血风险大幅增加，需临床紧急干预。推荐意见15：对于出血患者，可通过超声动态评估血容量并纳入动态危急值管理，如出血患者每间隔1周复查1次超声，提示患者24 h出现严重不良预后风险显著增加。（96.18%专家同意推荐对于出血患者，可通过超声动态评估血容量并纳入动态危急值管理；71.52%专家推荐出血患者每间隔1周复查1次超声，提示患者24 h出现严重不良预后风险显著增加）引用：中华医学会急诊医学分会,中国医师协会介入医师分会,中国研究型医院学会出血专业委员会,等. 基于临床实践出血性疾病动态危急值专家共识（2024版）[J]. 中华内科杂志,2024,63(12)：1205-1215.
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