肺结节乃正气不足、痰瘀交结之病！胡国俊辨治肺结节思路分享

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第二届全国名中医胡国俊系安徽省中医院主任中医师、新安医学绩溪胡氏内科第三代传人，出生于新安中医世家，行医六十余载，躬耕于呼吸系统疾病，融古纳新，医术精湛，学验俱丰。笔者现总结其治疗肺结节的经验与大家分享。

肺结节具实体形态且固定不移，属中医“癥”“积”范畴。如《杂病源流犀烛》所云：“邪积胸中……正不得制之，遂结成形而有块。” 又如《难经·五十六难》载：“肺之积，名曰息贲……久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”胡国俊认为，肺结节是有形实邪凝于肺部的癥积类疾病，与身体他处癥积并无二致。成形而有块之病因病机不外邪实与正虚两端。邪实由外邪之侵袭与内伤所致气血痰瘀之蕴结；正虚由气血阴阳之不足而致抗邪御疾之力薄。

外邪包括六淫和病毒，以及空气污染。例如，六淫和病毒引起的肺部感染可能导致肺功能失常，气机阻滞，津血运行不畅，长期下来可能形成肺结节。空气污染包括室内的二手烟雾、甲醛，以及室外的汽车尾气、工厂废气、雾霾和粉尘等。许多肺结节患者有长期吸烟史，或长期在雾霾和粉尘环境中工作的经历。

肝气郁结是导致肺结节最常见的因素之一。这类人群一般因家庭、工作等因素，长期情志失调、焦虑烦躁、易怒易悲，常忆想伤痛之往事。如此肝失调达，致使气滞血瘀、痰浊凝滞，日久蕴积，会在身体多处同时产生结节类病灶，如肺结节、甲状腺结节、乳腺结节、子宫肌瘤等病变。

凡嗜辛辣炙煿、肥甘厚味，久则痰浊、湿热内生，上渍于肺，有碍其宣发肃降，致凝涩之气血与痰浊交结为患，形成肺结节。肺为储痰之器，在肺之痰若能随蓄随排，则无痰浊之蓄积；若蓄而难出，或久蓄不化，则黏滞凝涩，再与因痰而络阻之瘀血、因郁而闭涩之滞气，壅遏一体，发为肺之结节。

《医宗必读》载：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”正气亏虚有气血阴阳之不同，且在肺结节之病证中尤为突出。气虚不但使人疲惫、少神、乏力，且无力行血。在肺结节病证中常可见胸闷气短，气不接续，稍动则甚，此脾气虚而失升举之力。血虚之人络脉空虚易为痰浊侵袭，且血为气之母，血液亏虚，气亦失养，常见面白无华，心悸怔忡，头目昏眩，女子经血量少。

阴阳气血之虚，并非界分明显，常阴虚兼有阳虚之症，气虚兼有血虚之象，故辨识正虚体弱时，也应细察明辨，方不致需补者不得其补，不虚者反得其补，以致伤正助邪而不自知。

现代医学对肺结节的治疗是定期复查，监测肺结节的大小、形状及变化，若有手术指征、结节偏大又为磨玻璃者，则及时切除。未达到手术指征的，则让患者等待观察，待符合手术标准后再予以切除。但是手术只能解决少数、单一的肺结节，对预防肺结节产生和多发、再发则乏良策。

对于多发结节和未达到手术指征的患者来说，与其消极对待，不如在观察等待期间积极采取中药治疗。胡国俊在临床诊疗中，每天都会接诊许多这样的患者，他们在中药治疗下，每三个月或半年复查一次，许多患者的肺结节逐渐变小，甚至消失。

胡国俊治疗肺结节之法灵活不拘，擅长根据患者实际情况选择汤剂、丸药或膏方的剂型。汤者荡也，吸收快，能迅速发挥药效，便于随症加减，适用于绝大多数肺结节患者。丸者缓也，宗《素问·至真要大论》“坚者削之”“结者散之”“留者攻之”之法，常选鳖甲、皂角刺、山慈姑、水蛭、土鳖虫等峻猛消癥之品为主方制作丸药，适合偏于实证的患者。或配合汤药攻补兼施，为体虚患者在缓图中奏绩。膏剂多为体虚患者所设，有以温阳、滋阴、益气、养血等为主之方药，再增以消癥散结之品，在病情稳定，或术后长期服用，在补益消癥中而达愈疾之效。

肺结节乃正气不足、痰瘀交结之病。病虽相同，证却虚实各异，寒热有殊，千差万别。胡国俊认为，应按正虚与邪实对比之不同，将治疗分成三种方案。

此类患者，身体少有不适之症，在健康体检中发现肺部有结节。男性居多，嗜烟好酒，应酬不断，懒于运动。形体肥胖，面色晦滞，时有烦热，交谈时可嗅及秽浊之气，痰多黏稠。舌红苔黄腻或白黏腻，脉滑数。病邪或以气滞痰蕴，或以湿热瘀结等为主。以下附验案一则。

戚某，男，50岁，2020年4月7日初诊。体检发现，右肺下叶有结节状密度增高影，5.5mm×3.6mm，西医建议复查，择期手术。患者考虑再三，决定先请中医尝试治疗。刻下：形体尚健，面色晦滞，自述咳嗽、咳痰少见，常感胸骨后隐隐作痛，时有皮肤瘙痒。舌淡红苔薄白，脉沉。

辨证：痰气交结，络脉瘀阻。

处方：旋覆花10g，橘络10g，法半夏10g，鳖甲20g，皂角刺10g，薏苡仁30g，薤白10g，瓜蒌皮10g，浙贝母10g，路路通15g，乳香10g，没药10g，蝉蜕10g，僵蚕10g，黄芪20g，桔梗10g。14剂，水煎服，日1剂。

以上方为基础加减，连续治疗4个多月，胸骨后隐痛、皮肤瘙痒，渐渐消失。8月中旬复查肺部CT，患者惊喜来告，肺结节消失不见了。

按 患者发现肺结节时形体尚健，咳嗽咳痰等症状少见，属于正损不显、邪气为主的类型，应趁体未虚，着力消除结节。细查脉舌，其湿痰偏盛，故用半夏、橘络、薏苡仁、浙贝母燥湿化痰。蝉蜕味甘性寒，头足刚硬有开破之力；僵蚕味咸，辛平，有化痰散结之功，可消瘰疬、化痰核。其善行搜剔之力倍胜草木，又相须为用。旋覆花、蝉蜕、僵蚕有降有升，再加上路路通，为升降散之活用，可以活泼肺之气机、松动痰气之交结。患者常感胸骨后隐痛，实为心脉闭阻之胸痹，故加用薤白、瓜蒌皮、乳香、没药通阳散结，行气活血止痛，和之前的半夏又构成了瓜蒌薤白半夏汤。如此心肺同治，胸痹除、结节消。

此类患者大多正虚和邪实并存，且正虚和邪实两不相容，极易形成一种虚者越虚、实者越实的两极分化式病理机制。如素体阳虚合并寒痰凝结之结节，寒为阴邪，易损阳气，不足之阳气被削弱后，寒痰害体更易凝聚成结节，日益增大，而增大的结节反过来会进一步消耗阳气。

因正虚和邪实相互为患，胡国俊在“虚则补之，实则泻之”治则下，重视发挥自身正气的御邪抗病能力。如在辛热散寒温化凝痰的方药中，常辅以温补下元、启动肾督元阳之药，合力消癥化结。胡国俊常谓：“凡此类之疾，一则以药物直接控制病证，一则以正气抗击病证，看似一方，但其中两大治法存矣。”这便是补虚大可散结。以下附验案一则。

王某，女，46岁，2021年3月30日首诊。体检时发现左肺有一23×18mm结节，2021年1月4日手术切除，病理显示为肺腺癌。但两肺还有多发2mm之肺结节，时见咳嗽，多痰，口不甚干。舌淡红苔薄黄，脉沉细数。

辨证：气阴暗耗，痰热气血交结。

处方：南沙参30g，麦冬10g，鳖甲30g，皂角刺10g，浙贝母10g，玄参20g，生牡蛎30g，太子参20g，三棱10g，莪术10g，五味子10g，黄芪30g，甘草10g，薏米30g，沉香曲10g，山药30g。14剂，水煎服，日1剂。

4月14日二诊：脉舌同前，再予上方出入继之，上方加炒白术15g、葶苈子10g。14剂，煎服法同上。并配自制丸药500克，日2次，每次10g。

4月29日三诊：咳嗽颇重。舌淡红苔薄白，脉沉细。处方：炙麻黄10g，五味子10g，百部10g，紫菀15g，旋覆花10g，桔梗10g，姜半夏10g，陈皮10g，紫苏子10g，沉香曲10g，当归10g，杏仁10g。14剂，煎服法同上。丸药继服。

5月15日四诊：胸闷气短，咳嗽频率增，痰不太多，色白，口不干，深呼吸切口内里疼痛。舌淡苔薄白，脉沉细。上方加乳香6g、没药6g、柴胡10g、桂枝10g、川贝10g，去沉香曲。14剂。丸药继服。

患者服用汤药并配服丸药，补虚为主，消癥为辅，坚持治疗了一年左右，身体状况大为好转，复查CT，显示肺部多发结节全部消失。

按 王某罹患肺癌，且有双肺多发结节，平素体弱，癌症术后更是虚弱疲惫不堪。四诊合参，其病机为气阴两虚，痰热内蕴。首诊即用南沙参、麦冬、太子参、五味子、山药益气养阴，扶助不足之正气。再用消瘰丸（生牡蛎、玄参、浙贝）清热化痰，消癥散结。鳖甲味甘、咸，性寒，具有滋阴潜阳，退热除蒸，软坚散结的功效。皂角刺味辛，性温，可以消肿排脓，祛风杀虫。二者寒温并用，不偏不倚，内可入脏入血，外可透肌达皮，共治一身之癥积肿块，为“消癥良剂”之鳖甲煎和“疮疡圣药”之仙方活命饮联用之意。再加入行气消积、破血消癥力强的三棱、莪术，疗效更佳。

虚体补足正气，抗邪愈病之力增加，自身便可消散部分结节；清化痰热之品又能减轻痰热对气阴的耗伤，于是药物之力和自身之力都在推动结节消散，故能有此佳效。

这类患者也是正虚和邪实并见，治疗难度大。比如阳虚合并痰热，温阳易于助热，清痰热又易伤阳。扶正和祛邪在治疗中容易相互掣肘，再加上正邪双方的转变，需要时时审查病机变化，辨证准确，用药无误，才能取得佳效。常见类型有阳虚合并痰、热、瘀，阴虚合并湿、痰、瘀，阴阳两虚合并痰、热、瘀、湿等。此类虚实并现，易于变化，治疗当灵活应变攻补兼施，方无顾此失彼之弊。以下附验案一则。

胡某，男，41岁。2023年2月22日首诊。肺有多发结节，大者5mm上下。胸稍闷，大便不成形七八年之久。面黄神疲。舌淡苔薄白，脉沉细。

辨证：脾肾阳虚，水湿内聚。

处方：毛姜10g，炒白术15g，补骨脂15g，山萸肉10g，薏苡仁30g，茯苓30g，生牡蛎30g，川贝母10g，泽泻20g，泽漆20g，鳖甲30g，皂角刺10g，山慈姑15g，阿胶10g。7剂，水煎服，日1剂。

膏方：上方加黄芪30g、防风10g、沉香曲10g、龙胆草10g、新会陈皮10g、乌梅20g、赤石脂20g、石榴皮15g、五味子10g、诃子10g、鸡内金10g、黄连10g、焦山楂20g、莱菔子10g、槟榔10g、车前子15g。30剂，蜂蜜收膏。

11月1日二诊：服汤药与膏方后诸症好转，因工作繁忙，停药数月。10月体检时发现一枚4mm结节消失，另一磨玻璃结节由5mm减为3mm，多发小结节减少许多。原有之口臭向愈。患者欣喜感谢之情溢于言表。多年来口腔溃疡反复难愈。大便黏滞不畅，纳可，舌淡红苔薄白脉沉细。此湿热内蕴，下滞肠，上灼口，营阴暗伤。处方：苦参30g，葛根30g，薏苡仁30g，白头翁30g，黄连10g，马齿苋30g，生牡蛎30g，黄芩10g，山慈姑15g，川贝母10g，蒲公英30g，川牛膝10g，阿胶10g，薤白10g，厚朴花10g。7剂，水煎服，日1剂。

11月8日三诊：近况颇佳，要求再以膏方善后。予首诊膏方加枳实15g、藿香10g、葛根30g。30剂，蜂蜜收膏。

按 患者首诊时除了肺结节多发，还有面黄神疲、胸闷、大便多年不成形之症状，正虚邪实显矣。正虚应为：脾肾阳虚；邪实诚为水湿内聚，络脉瘀阻。汤剂以毛姜、炒白术、补骨脂、山萸肉温补脾肾以扶正，鳖甲、皂角刺、山慈姑、生牡蛎、泽漆、川贝母消癥散结以祛邪，妙在祛湿之药实为苓桂术甘汤与猪苓汤之合用，兼顾寒热之性以及护阴之用。

膏方则更见功力。首次诊病，胡国俊即发现患者除了脾肾阳虚，内聚之水湿还有热化迹象，所以在膏方中添加了龙胆草、黄连来清热燥湿以及车前子清热利湿。后续在为患者治疗口腔溃疡、大便黏滞时，这种思路体现得更为明显。一料膏方服完，再次来诊时，一枚4mm结节完全消失，其他肺结节也消减大半。偏重滋补的膏方，在胡国俊之妙手下发挥出散结消癥祛邪的作用，且患者原本之面黄、神疲、泄泻、口臭等病症也显著改善。

患者首诊为脾肾阳虚，扶正以温补脾肾，时隔8月二次来诊时，湿热邪气明显，又转换为清热利湿，几无温阳之药。一周清化之后，再以膏方调治，仍是温阳利湿，清化散结为主。同一病患，三次诊病，治疗方案每次都有大的转折，不是对病机把握透彻、识证辨证精准不可为也。