以下是本文的目录及一些摘要，如果你想了解更多详细的内容，可以向公众号发消息，向「HIV最新动态」小助手提问。
一、治疗
• 推荐所有HIV感染者接受抗逆转录病毒治疗 (ART)
• 首选整合酶链转移抑制剂 (InSTI)，如bictegravir (BIC) 或dolutegravir (DTG)，联合2种（某些情况下1种）核苷/核苷酸逆转录酶抑制剂 (NRTI)。
• 对于孕妇或计划怀孕者，推荐DTG联合TAF/FTC或TDF/XTC。
• 对于InSTI耐药患者，可使用增强型达芦那韦 (DRV) 联合TDF/XTC。
• 对于服用TDF/XTC进行暴露前预防 (PrEP) 后感染HIV的患者，可在耐药检测结果出来前开始DTG或BIC联合TDF/XTC治疗。
• 长期注射治疗
• 对于不愿每日服用口服药物或难以坚持每日治疗的患者，可选择每月或每两个月注射一次的BIC联合利匹韦林 (RPV)。
• 实验室监测
• 建议定期进行HIV RNA水平、CD4+细胞计数、药物毒性评估、一般健康状况评估、癌症筛查以及共感染筛查。
• 体重增加和心脏代谢并发症
• 建议定期监测体重和体质指数，以识别体重过度增加。
• 建议定期监测血压，以诊断和治疗新发高血压。
• 不建议因体重增加、高血压或胰岛素抵抗而改变治疗方案。
• 建议所有开始ART的患者，尤其是那些使用InSTI和TDF/FTC治疗的患者，接受生活方式改变咨询，包括运动和饮食。
• 建议对心血管疾病高风险患者使用他汀类药物进行预防。
• 物质使用障碍 (SUD) 和HIV
• 建议对所有HIV感染者和有风险者进行SUD筛查、诊断和治疗。
• 建议将SUD治疗整合到HIV预防和治疗服务中。
• 建议对使用药物和SUD患者进行快速HIV检测，并在必要时提供快速ART或PrEP。
• 建议向所有报告使用药物的人提供减害服务，包括纳洛酮、安全注射教育、芬太尼和甲苯噻嗪药物测试条，以及转介到注射器服务项目和安全的注射场所。
• 建议为使用药物和SUD患者提供综合的SUD治疗，包括药物治疗、行为疗法和减害服务。
• 建议对使用药物和SUD患者提供患者支持人员、远程医疗、延长工作时间、移动诊所、移动药房、药房送货服务和上门服务。
二、预防
• PrEP
• 建议与所有性活跃者、任何要求PrEP的人以及使用非处方药或物质的人讨论并提供PrEP，而无需特定的性行为或药物使用行为标准或筛选工具。
• 建议与所有HIV感染者的性伴侣以及与HIV感染者或HIV状态不明的人共用注射器的人提供PrEP。
• 建议对所有侵入性性行为使用安全套。
• 快速启动PrEP
• 如果7天内有阴性HIV血清学检测结果，建议在等待进一步诊断和安全评估的同时开始PrEP。
• 如果没有最近的HIV检测结果，建议在检测结果呈阴性的情况下开始PrEP，前提是远程沟通良好。
• 对于72小时内发生重大HIV暴露，建议开始3药PEP方案，为期28天。
• 建议在PEP完成后如果HIV检测结果为阴性，则转为PrEP。
• 实验室检测
• 在开始或长时间暂停后，HIV筛查应包括HIV RNA检测和基于实验室的抗原-抗体检测。
• 如果无法进行RNA检测，建议在快速HIV抗体检测后开始PrEP，同时等待基于实验室的抗原/抗体检测结果。
• 对于长期注射cabotegravir PrEP随访，建议使用快速HIV抗体检测和基于实验室的抗原/抗体检测，而不是常规RNA检测。
• 如果无法进行RNA检测，建议在开始或恢复基于TDF的口服PrEP后1个月重复抗原/抗体检测。
• 细菌性性传播感染 (STI) 预防
• 建议在无保护性行为后72小时内服用多西环素 (200mg) (doxyPEP)，适用于过去12个月内有淋病、衣原体或梅毒诊断的男同性恋者、双性恋者和其他与男性发生性行为的男性 (MSM) 以及跨性别女性，无论HIV状态如何。
• 建议不要比每天更频繁地给药。
• 药代动力学建模表明，doxyPEP对阴道暴露有效，并建议根据具体情况对有风险的顺性别女性进行推荐。
• 建议一次开30剂 (60片或胶囊) doxyPEP。
• 建议每季度对接触部位进行STI筛查和血液梅毒检测。
• HIV感染预防
• 建议采用血清学中立的方法来减少HIV污名化，确保快速联系已确诊的个体，并为检测结果呈阴性的人提供PrEP导航。
• 建议向所有性活跃者、所有要求PrEP的人以及任何注射非处方药、使用物质 (酒精、兴奋剂、阿片类药物) 或有SUD的人提供PrEP，而无需限制对性行为或药物使用行为的特定标准或使用筛选工具。
• 应鼓励高发病率人群，特别是考虑将PrEP作为其HIV预防计划的一部分。
• 这些人群包括与顺性别男性发生性行为的顺性别男性、跨性别者和非二元性别者；年轻人和青少年 (24岁以下)；性伴侣来自高发病率地区的人；报告有性交易的人；使用或注射药物的人；被监禁的人及其伴侣；以及过去一年内有STI的人。
• 推荐的PrEP方案
• 目前的PrEP药物选择基于人群和风险行为。
• 对个人来说，最佳的PrEP方案是最能被接受且与其潜在的HIV暴露途径相一致的方案；包括能够可靠地服用口服药物的给药方式偏好；能够计划性行为或注射药物活动；以及方案的副作用情况。
• 应根据对同一问题的持续评估，重新评估最初选择的PrEP方案，以及是否需要或有兴趣继续PrEP。
• 快速启动PrEP
• 任何延迟开始PrEP的行为都可能导致错过预防HIV感染的机会。
• 如果7天内有阴性HIV血清学检测结果，建议在等待进一步诊断和安全评估的同时开始PrEP。
• 如果没有最近的HIV检测结果，建议在检测结果呈阴性的情况下开始PrEP，前提是远程沟通良好。
• 对于72小时内发生重大HIV暴露，建议开始3药PEP方案，为期28天。
• 建议在PEP完成后如果HIV检测结果为阴性，则转为PrEP。
• 注射PrEP
• 基于两项大型随机临床试验，cabotegravir注射液获得了预防性传播HIV的监管批准，并推荐用于可能通过性接触暴露于HIV的人。
• 目前没有注射药物暴露的数据，但注射毒品使用者也可能通过性途径暴露于HIV；因此，建议对有性暴露于HIV风险的注射毒品使用者使用cabotegravir注射液PrEP。
• 实验室检测
• PrEP方案的安全实验室检测频率和类型。
• 对所有基于TDF的PrEP方案，HIV筛查应包括第四次或第五次代基于实验室的抗原-抗体检测。
• 在开始 (或长时间暂停后恢复) 时，HIV筛查应理想地包括一个HIV RNA (病毒载量) 检测，量化下限为50拷贝/mL或更低，以及一个基于实验室的抗原-抗体检测。
• 对于口服和注射PrEP，如果无法进行HIV RNA检测，建议在快速现场HIV抗体检测后开始PrEP，同时等待基于实验室的抗原/抗体检测结果。
• 对于cabotegravir PrEP突破性感染，随访检测不应常规包括HIV RNA检测，而应包括现场快速HIV抗体检测和基于实验室的抗原/抗体检测。
• 不建议将RNA检测作为常规PrEP失败监测的一部分，因为这种检测的阳性预测值较低，假阳性结果有显著的负面影响。
• 对于基于TDF的口服PrEP，如果无法在开始或恢复PrEP后进行HIV RNA检测，如上所述，应在开始或重新开始口服PrEP方案后1个月进行可用的抗原/抗体检测。
• PrEP失败时的HIV诊断
• 在PrEP失败的情况下，HIV诊断可能具有挑战性，特别是使用长效PrEP药物时，由于延迟和不一致的病毒血症、抗原和抗体检测，称为LEVI (长效早期病毒抑制)。
• 应与专家讨论不一致或难以解释的HIV检测结果，包括在美国国家临床咨询中心的PrEP热线1-(855)-HIVPrEP。
• 在cabotegravir长效PrEP的情况下，任何水平的HIV RNA检测结果 (即使低于检测方法的定量限) 连续两次检测结果均呈阳性，高度预示着真正的HIV感染。
• 依从性和持久性/保留率
• 高度暴露于HIV风险的人群也是坚持使用PrEP药物和服务方面最具挑战性的人群，关键人群在12至18个月后的失访率很高。
• 各种结构性障碍导致了这些发现，这些发现似乎也适用于cabotegravir长效PrEP。
• 应通过以下技术来支持PrEP依从性和持久性/保留率：在可能的情况下使用PrEP导航器；视频远程医疗；基于智能手机的服药或注射提醒；使用移动健康单位或移动零售药房；同伴支持/管理；社区健康工作者/访问护士/药房管理服务提供PrEP；以及更传统的策略，如药盒和通过电话或短信进行依从性检查。
• PrEP突破性感染的ART选择
• 参见上文的《HIV感染者的抗逆转录病毒治疗》部分。
三、暴露后预防
• 暴露后预防 (PEP) 的建议与2022年IAS-USA指南保持一致。
• 所有完成非职业暴露PEP的个体都应评估持续存在的HIV暴露。
• 如果HIV暴露的潜力持续存在，应无缝过渡到PrEP。
四、细菌性性传播感染预防
• 建议对过去12个月内有淋病、衣原体或梅毒诊断的男同性恋者、双性恋者和其他与男性发生性行为的男性 (MSM) 以及跨性别女性，在无保护性行为后72小时内服用多西环素 (200mg) (doxyPEP)，无论HIV状态如何。
• 建议不要比每天更频繁地给药。
• 药代动力学建模表明，doxyPEP对阴道暴露有效，并建议根据具体情况对有风险的顺性别女性进行推荐。
• 建议一次开30剂 (60片或胶囊) doxyPEP。
• 建议每季度对接触部位进行STI筛查和血液梅毒检测。
• 应注意，在doxyPEP的情况下，突破性梅毒感染可能会出现异常或减弱的快速血浆反应素特性，尽管目前关于这一主题的数据有限。
• 复杂病例应与当地公共卫生或STI专家讨论。
• 在美国，从业者可以通过拨打+1-800-232-4636或通过http://www.STDCCN.org/进行电子提交来联系美国疾病控制与预防中心 (CDC) 的STI咨询服务。
• 四环素对淋球菌 (以及其他) 细菌的长期影响仍然是一个未解决的问题，应加以监测。
• 虽然观察数据表明，B群脑膜炎球菌疫苗可能与淋病感染率降低有关，但一项随机临床试验并未显示对法国顺性别MSM的淋病发病率有统计学上显著的影响。
• 其他人群的试验正在进行中，但目前还没有足够的数据推荐使用B群脑膜炎球菌疫苗来预防淋病。
五、促进HIV治疗和预防的公平性
• 尽管全球新发HIV诊断率下降了39%，但在东欧、中亚、拉丁美洲、中东和北非，新发HIV感染仍在上升。
• 在美国，HIV不成比例地影响到黑人、西班牙裔人、生活在美国南部的人、顺性别男同性恋者和双性恋者、跨性别者以及吸毒者。
• 在一项CDC分析中，该分析仅包括出生时的性别，而不是性别认同，从2017年到2021年，黑白种族间的相对差异以及13至24岁的男性和生活在美国的男性显著增加。
• 这种随时间推移的增加主要是由男性之间的性接触传播 (6%)、注射毒品使用 (175% 在出生时为男性，68% 在出生时为女性) 以及报告男性之间的性接触和IDU (12%) 驱动的。
• 与美国出生的人口相比，在美国以外出生的人口HIV患病率更高，可能表现为晚期疾病；因此，HIV检测和联系护理至关重要。
• 在欧盟和欧洲经济区，2019年新诊断的44%是出生在欧洲以外的个体。
• PrEP全球推广不足以及PrEP利用方面的差异限制了其减少HIV感染的效果。
• 此外，PrEP长效cabotegravir的缺乏、其成本以及实施复杂性可能会扩大差异。
• 在通常不在药品专利池中的中等收入国家，估计有240万人可能受益于长效cabotegravir，但他们将无法获得。
• 随着PrEP有效注射剂的出现 (例如，目前的长效cabotegravir；未来的lenacapavir)，全球对普遍可获得的承诺对于公平的实施和扩大规模至关重要。
• 刑事化法律，例如乌干达针对LGBTQ+人群的法律；将减害和毒品使用定为犯罪的政策；以及限制美国女性生殖健康和跨性别激素确认护理的政策，都是加剧不平等和差异的敌对公共政策，同时限制获得护理和预防的机会。
• 结束所有HIV流行需要资源以及解决社会不平等的政策、减少污名化作为HIV风险根源的措施，以及消除针对HIV感染者和有风险者的法律。
六、未来抗逆转录病毒治疗和预防方向
• 抗逆转录病毒治疗
• 新的长效ART方案即将出现。
• 到2024年10月，只有一种长效注射ART方案 (长效cabotegravir联合长效利匹韦林) 可每月或每两个月注射一次。
• 其他策略正在临床开发中，包括每周一次的islatravir和lenacapavir组合。
• 当更高剂量的islatravir与淋巴细胞减少相关时，该组合的初步研究被停止。
• 在每周2mg低剂量的islatravir随访2b期研究中，该组合在48周内保持了与BIC/TAF/FTC相似的高病毒抑制率，对淋巴细胞计数没有影响。
• 一些探索性研究正在研究长效广泛中和抗体 (bNAbs) 以在停用口服治疗的人中维持HIV RNA抑制，包括两种bNAbs与lenacapavir和一种bNAbs与cabotegravir。
• 两种bNAbs与lenacapavir的组合是一个每六个月一次的方案，现在正在2b期试验中进行测试，其中使用口服ART抑制病毒的人被随机分配到每六个月一次的方案或继续使用他们的口服方案 (NCT05729568)。
• 简化ART一直是过去十年的一个持续目标。
• 在一项3期试验中，正在研究LEN/BIC单日片剂，用于治疗多药耐药病毒且没有已知整合酶耐药性的人，他们正在服用多种药物/多种片剂方案。
• 两种药物单独给药的2b期研究有效地维持了与继续口服多药物疗法相媲美的高抑制率。
• 暴露前预防
• MK-8527是一种核苷逆转录酶易位抑制剂，正在进行2期临床试验，作为每月的口服片剂。
• Lenacapavir也正在美国研究用于HIV预防，适用于顺性别女性和注射毒品使用者 (NCT06101329, NCT06101342)，但目前尚不清楚注射毒品使用者的数据是否足够或在初步监管批准时可用。
• 静脉和皮下注射的长效广泛中和抗体 (被动免疫) 组合正在开发中，用于HIV预防。
• 含TDF或dapivirine的阴道环预计可使用3个月或更长时间，并且有可能在同一产品中提供激素避孕，正在开发的早期阶段；尽管世界卫生组织推荐，但1个月的dapivirine阴道环尚未获得FDA批准。
• 一种新型长效cabotegravir制剂正在临床试验中，每4个月肌肉注射一次。
• 局限性
• 这些建议有几个局限性。
• 首先，这些建议是为高收入和中收入环境制定的，其中大多数药物和工具都是可用的。
• 这些建议可能不适用于所有低收入环境。
• 其次，HIV治疗和预防的方法继续迅速发展，需要频繁更新这些指南。
• 例如，随着更多长效注射剂的选择变得可用，治疗和预防的前景可能会发生变化。
七、结论
• HIV治疗继续改善，口服方案耐受性好，疗效高，以及长效注射治疗适合不愿或难以坚持每日治疗的人。
• 此外，还有一些新的方法可以维持HIV感染者的健康，包括他汀类药物扩大适应症以减少心血管事件，以及一种新的生物医学策略doxyPEP，以减少STI。
• 通过每日口服PrEP或长效注射剂进行HIV预防是结束美国和全球HIV流行的关键工具。
• 然而，尽管工具可用，但必须加倍努力减少差异和解决不公平性，以实现结束HIV流行的承诺。
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