白内障手术的成功取决于什么？选择合适病例太重要了！

选择合适的病例是白内障手术是否完美的关键。首先应做一次全面的病史调查和全身体格检查，以评估是否存在:

●与白内障有关的全身性疾病（例如糖尿病）

●可能影响麻醉的疾病（肾脏、肝脏和心脏疾病）

●可能影响术后结果或预期寿命的疾病（眼睑炎、高眼压）

第二步是全面的视力评估和眼科检查。视力评估应确定白内障首次出现的时间和视力开始发生变化的时间。要额外关注在白内障发作前就失明的动物或者可能有夜盲症病史的动物。动物性情也很重要，因为术后用药和限制运动是治疗成功的关键，而暴躁且有攻击性的动物会给术后用药带来困难。

白内障手术是一种选择性手术，因为许多动物都能很好地适应视力下降而无需手术。但是必须记住，如果宠主选择不做白内障手术，则兽医必须长期监测患病动物晶状体的并发症，如LIU（晶状体诱导葡萄膜炎）、继发性青光眼、视网膜脱离和晶状体脱位。患有白内障但未经手术的年轻动物可能会自发地再吸收白内障并在无晶状体的情况下恢复视力。此外，曾有人报道过一例糖尿病性白内障的自发性吸收案例。

宠主必须明白，不管做什么决定都有风险。在一项涉及44只白内障患犬的研究中，比较了未经治疗、局部药物治疗和超声乳化术的治疗效果，结果发现未接受治疗的犬，病情失控的概率分别是药物治疗和手术治疗的65倍和255倍。而且药物治疗的失败率比手术治疗高出4倍。病情失控/失败包括出现眼球疼痛、青光眼、晶状体脱位、眼球摘除以及手术病例的眼睛失明。与成熟期和过熟期白内障相比，未成熟期白内障的手术结果更好。

所以结论是早期手术干预的成功率最高，而且未接受超声乳化的动物应局部应用抗炎药治疗。此外，一项涉及156只犬的回顾性研究评估了犬继发性青光眼的风险因素。非手术性葡萄膜炎占继发性青光眼病例的44.9%，白内障占2.5%。虽然没有具体评估，但猜测这些葡萄膜炎病例中有一部分是继发于LIU的。

白内障手术适用于白内障导致视力下降的动物或患有渐进性白内障晶状体纤维化的动物，其视力即将丧失。随着人工晶状体植入术的引入，单侧白内障患病动物也能接受手术以恢复双眼的正常屈光度。

一般来说，轴性晶状体混浊会导致更严重的视觉障碍，而前房白内障和赤道位置的皮质层白内障更多是逐渐变浑浊。

手术之前应做完整的眼科检查，包括评估角膜前泪膜、附件解剖结构、功能、以及眼球本身。威吓反应、直接瞳孔对光反射和自主瞳孔对光反射以及眼内压（IOP）也应检查。低眼压提示LIU，而处于正常范围上限的眼压或增高眼压提示早期原发性或继发性青光眼。如果IOP正常，可以用散瞳药放大瞳孔后用生物显微镜和间接检眼镜检查。

要检查角膜是否混浊，以免影响术中观察眼内结构。此外，角膜水肿可能表明角膜内皮功能不全，而手术可能会加重这种功能障碍。评估虹膜是否存在色素沉着、粘连或葡萄膜炎，这些情况提示慢性LIU。检查前房是否有房水闪辉、角质沉淀物或玻璃纤维。晶状体混浊以白内障的分期和位置为特征，检查晶状体是否有晶状体吸收、囊膜纤维化或斑块、囊膜皱褶或晶状体不稳的情况。

图 22.1 A是一只犬过熟期白内障和严重的360°虹膜后粘连。B是图A患犬在术中通过切割将粘连破开。C是术后情况，晶状体囊内有人工晶状体植入，可见前房撕囊术。

过熟性白内障、老年犬白内障、前房玻璃体性白内障、晶状体颤动或无晶体性隆起均提示晶状体可能不稳定，手术前必须注意并做好准备。前囊皱缩、纤维化或斑块提示后囊上可能存在同样的情况，可能需要提前做好准备行连续性后囊膜撕脱术（PCTPC）。

前囊皱缩也会导致前囊撕除困难，可能需要囊膜剪来处理。如果可能的话，应该用间接检眼镜检查黄斑区。要尽量去评估视网膜血管系统、照膜反射率和视神经的情况，还要评估视网膜是否有可能撕裂或脱离。外科医生自行决定是否做前房角镜检查。虽然没有相关文献记载术前虹膜角膜角（ICA）异常与立即的术后高血压或长期青光眼之间有无关联，但是这种角度异常可能会影响医生选择手术路径或判断预后。

其他诊断性检查包括B超，或许可以用高分辨率超声（HRUS，20mHz ）和超声生物显微镜（UBM，50-100 mHz）。10 mHz的探头可以探查晶状体变性或星状玻璃体变性、视网膜脱落、后房圆锥晶状体、持续性增生性血管膜晶状体/持续性原发性玻璃体增生（PHTVL/PHPV）、评估晶状体和球体的轴向长度以及判断是否有自发性晶状体囊破裂（图22.2和图22.3）。晶状体变性和视网膜脱落的发生率会随着白内障发展而升高。可以使用HRUS或UBM来评估眼前房，特别是测量ICA和房角开放距离（AOD）时。研究提示ICA和AOD可能与术后高血压的发生有关。

图22.2  20-MHz超声检查显示白内障晶体后方有玻璃体动脉残迹。

图22.3  20-MHz超声检查显示在过熟期白内障晶体后方的视网膜完全脱落。

如果根据上述标准认为患病动物仍然适合手术，则应做定量视网膜电图（ERG）检查以评估视网膜功能和进行性视网膜萎缩（PRA）的可能性。明视觉和暗视觉都要测定，异常低的指标必须结合犬的年龄和品种来解读。

虽然有PRA的动物不是完美手术病例，但是患有轻度衰老性视网膜萎缩的老年犬却可以考虑手术，只要主人对术后视力恢复有清晰认识和合理期望。此外，有些犬还患有糖尿病、LIU和成熟期白内障，这些患犬的术前ERG检查结果可能会比较低，但是术后眼底检查和视觉测试结果是正常的。

最后，必须考虑犬的品种。术后并发症如视网膜脱落和青光眼的概率会因品种而异，某些犬种风险更高。外科医生可能会选择在白内障手术前做预防性经巩膜视网膜固定术（PTR），以降低术后视网膜脱落的风险。Bichon Frise的研究表明，白内障手术后视网膜脱落的概率在没有二极管激光PTR手术的情况下为55%，而PTR治疗后下降到12%。

决定是否进行白内障手术以及是单眼还是双眼手术是外科医生的个人偏好问题，这反映了医生在预期视力改善与术后严重并发症风险之间的平衡取舍。手术技术的进步、人工晶状体植入和预期结果的改善，以及认识到许多原发性犬白内障最终（并且是可以预见的）会发展到完全状态，使得医生们已经将治疗重点转移到尽早白内障摘除，而不是更晚。对超声乳化术效果的回顾性研究表明，未成熟白内障的成功率在统计学上高于成熟期和半成熟期白内障。长期白内障常常与LIU、囊膜斑块化和带状白内障不稳定有关，所有这些都会增加术中和术后并发症，阻碍视力恢复。

此外还有一些报告表明，过熟白内障在术前和术后的孔源性视网膜脱落发病率都会增高，并且术后青光眼的风险也会增加。当出现双眼白内障时，为了不让两只眼睛同时承受相同的术中风险（如细菌污染、潜在眼内炎），通常只会进行单侧手术。单侧手术的费用也不那么高，而且单侧视力通常能够满足犬的视觉需求。

双侧白内障患犬做单侧手术的问题是，未手术治疗的眼睛仍有慢性LIU、晶状体脱位、视网膜脱落和青光眼的风险，这些可能需要药物和/或手术干预，所以也不存在解约费用的好处了。相反，双侧手术对于与2个单侧手术的优点是只需一次麻醉和恢复期即可恢复双眼视力，总体花费更低，而且恢复单眼或双眼视力的患犬比例也更高。

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