Jessica Bell
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摘要
判定和应对麻醉意外的关键是麻醉前规划。不良事件的处理和预见意外的前瞻性始于一个好的计划——即便事情没有按计划进行。辨识可能出错或预期出现的事件，使我们能够在它们发展成麻醉意外和可怕的心肺骤停事故前迅速应对。
良好麻醉计划的关键在于了解动物、药物和手术程序，并接受即使有了最好的计划也可能会出现意外的现实。俗话说，做最坏的打算，抱最好的希望。
麻醉并发症和麻醉意外之间存在明显的区别。麻醉并发症或不良事件属于常见且可预见的情况，通常可以通过适当的术前评估、计划和相关措施来避免。 它们可能是由于麻醉药物的使用或缺乏造成的，也可能与正在进行的手术或动物情况有关，如物种、品种、年龄、已知且稳定的基础病或其它潜在疾病。
麻醉意外——一种危及生命的情况——可能是由于未能监测和处理恶化的麻醉不良事件，也可能是生理应答的一部分，如果不治疗这些情况，将导致死亡。及时进行辨别和处理可以避免许多紧急情况，但总有些意外是无法预见和避免的。
统计数据
在英国，围麻醉期的死亡率为：犬0.17%；猫0.24%；兔1.39%。美国麻醉医师协会（ASA）I级和II级的死亡率明显低于ASA Ⅲ级至V级（表1）。
大多数围麻醉期死亡发生在苏醒期，Brodbelt等人将其定义为手术结束后48小时，平均而言，有60%的死亡发生在此期间（图1）。这一风险增加的主要原因包括：麻醉支持的移除，如氧气供应；虽然麻醉药物仍在作用，但监测已停止；移除保暖设备导致体温过低；过早拔管导致缺氧；以及苏醒期通常由未经训练的团队成员看护。
在人类患者中，ASA I和II级患者的围麻醉期死亡率为0.005%，而Ⅲ至V级患者的围麻醉期死亡率为0.02%，这表明合并症和年龄是麻醉死亡的重要因素，但在改善小动物患者的麻醉死亡率方面仍有很多工作要做。
图1苏醒动物的CPR操作。
准备、计划和预期事件
人医普遍认为，准备工作、个性化的患者护理计划、有效的沟通和团队合作对于在麻醉期间最大化动物的治疗效果至关重要。
为帮助兽医临床做好麻醉准备和规划，已有多种资料用于简化与心肺骤停（CPA）相关的应急计划和干预措施。它们包括ASA评分、麻醉安全检查清单以及兽医复苏再评估运动（RECOVER）指南。
Haynes等人（2009）的研究表明，人医中在术前麻醉阶段使用检查清单与麻醉过程中不良事件的显著减少密切相关，具体表现为人为错误的减少和沟通的改善。在兽医麻醉中也观察到了类似的趋势，英国小动物的围麻醉期死亡率降低了大约一半，这一成果主要得益于知识的增加、新麻醉药物的应用、以及安全检查清单的实施和监测的改进。
麻醉检查清单的作用在于确保熟悉设备并进行必要的安全检查；确认并衡量动物的具体情况，使其成为麻醉计划的一部分；同时减少人为错误的可能性。一个被忽视的重要方面是，麻醉检查单应确保医疗团队成员彼此认识，并在紧急情况下能通过姓名明确各自的职责分配。这些检查单还作为审核依据，成为RCVS实践标准方案推荐的临床管理的一部分。
预期事件是指那些虽然不利但可预料的事件——无论事件原因是动物、药物选择还是手术。在麻醉诱导前的备忘录检查和动物规划期间，兽医团队应讨论预期出现的事件，并记录如果这些事件发生时应采取的行动（见图2和图3）。
图2预期可能出现的情况和干预措施。
这些干预措施不仅节省时间，还能提高效率，在不良事件演变成麻醉意外前迅速应对。这些措施可能包括处理可预期的伤害性刺激、低血压、反流、失血或苏醒期躁动（见表2）。
兽医麻醉中常见的不良事件
小动物最常见的麻醉不良事件有伤害性刺激或突破性疼痛（15%）、通气不足（13.5%）、低血压（10%）和心律失常（6%），其次是体温过低、气道并发症、苏醒困难和反流。
平均而言，麻醉过程中发生不良事件的动物有6%需要接受重症监护治疗。
CNS（中枢神经系统）、呼吸系统、心血管和其他不良事件
CNS相关的不良事件或并发症通常是由于麻醉深度不当引起的，处理这些事件需要迅速调整麻醉深度。麻醉深度不足通常表现为伤害性刺激，从而导致交感神经系统激活。伴随着应激诱发的对抗或逃避反应，机体释放儿茶酚胺，引起心动过速、过度换气、高血压、反射恢复和从镇静或麻醉中苏醒。
解决麻醉不足需要迅速增加麻醉深度。需要注意的是，尽管异氟醚的最低肺泡浓度MAC为1.15%（七氟醚为2.3%）且起效快，预先确定剂量的诱导剂可能更适合于迅速稳定麻醉深度。
请切记，如果伤害性刺激是由于突破性疼痛引起的，增加麻醉深度不会纠正疼痛通路的激活，因为吸入麻醉剂（异氟醚、七氟醚）和静脉维持剂（丙泊酚、阿法沙龙、艾司洛尔）不具备镇痛作用。
麻醉深度过大与麻醉剂过量有关，它会抑制并最终使机体失去内稳态和自动调节反应。这会导致心动过缓、通气不足、低血压、体温过低和反射消失。
如果不采取行动，这些情况将发展为呼吸暂停、心血管崩溃和心脏骤停。一致、持续的监测可以识别这些参数的下降趋势并发现CNS抑制的增加，因此应及时纠正麻醉深度——一般是通过降低吸入麻醉剂的比例。
通气不足是兽医麻醉中第二常见的不良事件，通常由于麻醉深度过大引起。许多麻醉剂，包括强效μ阿片类药物，对中枢和外周化学受体具有抑制作用，降低呼吸驱动力，从而导致高碳酸血症、低氧血症和呼吸性酸中毒进一步恶化。
大脑、肾脏、心脏和CNS对这些变化尤其敏感，临床症状包括心率和节律变化及血压变化，而麻醉深度无明显变化。这些临床症状随高碳酸血症程度和代偿机制的衰竭或抑制而改变。
在高浓度新鲜氧气下的麻醉动物中，不太可能发生低氧血症，但严重高碳酸血症会因肺泡氧气稀释和氧合血红蛋白解离曲线右移而导致低氧血症。当CO2分压超过100 mmhg时，低氧血症引起的脑干抑制会导致呼吸停止。
处理通气不足时应包括快速评估呼吸频率和深度，确定其是否与二氧化碳监测一致，然后检查气管插管（ETT）、麻醉回路和麻醉机是否存在设备故障、阻塞、CO2吸收剂耗尽、O2流速低或阀门卡住等问题。如有疑问，重新插管或更换回路/麻醉机。纠正由动物引起的通气不足时，应在中度高碳酸血症发生前进行人工或机械通气。
过度通气通常是由于麻醉深度不足引起的，应及时处理。其他导致过度通气的原因包括疼痛、酸碱失衡和恶性高热或其他高代谢状态。治疗这些潜在病症应能纠正过度通气。
要理解心血管不良事件，我们需要记住血压的计算公式：
心输出量（CO）×全身血管阻力=血压，而CO是心率（HR）与每搏输出量的乘积
我们还必须认识到，麻醉会抑制维持内稳态的代偿机制，需要进行干预。这些事件将与血压或心率、心律或心输出量有关。低血压是兽医麻醉中第三常见的不良事件，心律失常则排在第四。
低血压被定义为平均动脉压（MABP）低于60 mmhg，因为大脑和肾脏的血压自动调节功能在血压低于50 mmhg时停止。麻醉状态下发生低血压的病理生理学原因有很多，包括药物选择（如诱导剂和吸入剂）以及动物自身情况（如潜在疾病和脱水）。
在着手处理低血压之前，需要确保读数确实与MABP相关。在麻醉过程中，袖带松动、移位或脱落的情况并不少见。我们应该关注趋势而不是单次读数。
作者建议在麻醉监测期间，在两个位置安装血压袖带，如果一个袖带的读数与动物趋势不符时可以切换。如果更换袖带后确认低血压，我们需要排除可能的原因，如低体温，然后确定血压计算公式的哪个部分受到影响。
是麻醉药物影响了系统血管阻力，还是心动过缓导致了输出量下降？其中一些情况是可以预见的。α-2受体激动剂的使用会导致心输出量减少多达50%，并引发心动过缓。吩噻嗪类药物会引起全身血管扩张，导致低血压和低体温。
严重脱水或失血将导致低血容量，而影响每搏量或心肌收缩力的心脏病会降低心输出量。再加上异氟烷和七氟烷的显著血管扩张作用，很容易导致低血压恶化。
对于适合的患者，可以使用10 ml/kg/10分钟的等渗晶体液推注来纠正低血容量，恢复心输出量和组织灌注，但对于那些对输液不敏感的患者，需要使用拟交感神经药物治疗。但请记住要始终检查并调整蒸发器的设置。不应低估吸入麻醉剂的血管扩张作用。
高血压通常与麻醉深度不足或伤害性刺激/突破性疼痛有关，应进行相应治疗。麻醉患者出现高血压的其他原因包括低氧血症、高碳酸血症或潜在疾病过程，如肾病、甲状腺功能亢进症和肾上腺皮质功能亢进症。
心律失常在麻醉中很常见，但最重要的是了解其生理机制，并辨别哪些是预期的和良性的心律失常，而哪些可能迅速危机生命。建议所有接受麻醉的动物进行心电图（ECG）监测，以观察趋势和心电图模式的变化。
缓慢性心律失常包括窦性心动过缓、房室传导阻滞和心房静止，最常见的原因是麻醉药物的选择，如全μ阿片类药物、α-2激动剂和过量吸入麻醉剂的使用、体温过低、颅内压升高、高钾血症和迷走神经张力增加。
如果心输出量减少或出现低血压，应使用抗胆碱能药物治疗，如阿托品或格隆溴铵，但需注意低体温会影响这些药物的疗效。阿托品比格隆溴铵起效更快，但作用时间短。
快速性心律失常包括室性早搏（VPCs）、室性心动过速（VT）和室颤（VF）。快速性心律失常通常与基础疾病有关，但也可能因使用抗胆碱能药物或由于氯胺酮的交感神经效应而出现。
伤害性刺激或麻醉深度不足应及时纠正，麻醉前评估和规划对于辨识和稳定潜在疾病至关重要，如电解质和酸碱失衡、体温过低、高热、低氧血症、低血容量、低血糖和甲状腺机能亢进等内分泌疾病。
如胃扩张、肠扭转、器官扭转等急诊，可能无法充分稳定病情，因此需要使用药物治疗室性早搏和室性心动过速（如利多卡因），以防止其发展成危及生命的室颤。
麻醉前应尽可能纠正或预防体温过低和反流。
在麻醉前计划和动物评估阶段也应考虑苏醒困难和其他影响恢复的因素。用于促进顺利恢复的药物，如微量的α-2激动剂或吩噻嗪类药物，应包括在预期计划和干预措施中。
识别麻醉中即将发生的CPA
如果麻醉期间的不良事件未能得到有效监测或处理，最终将导致CPA。辨识即将发生的CPA至关重要，这样才能确保及时启动CPR。CPA引起的心输出量突然变化会最先显示在二氧化碳监测图上，而不是ECG或脉搏血氧仪上，通常被称为“恐怖曲线”（见图3）。
图3“恐怖曲线”。
根据作者的经验，在心跳停止后（使用戊巴比妥后），心电图上的电活动可以持续长达六分钟。
其他预示即将发生CPA的迹象包括体温过低（尽管干预但没有改善），手术部位缺乏血流或出血停止，呼吸频率、深度发生变化或濒死样喘息，突然失去反射或麻醉深度的变化。
骨骼肌张力丧失、股动脉脉搏消失、瞳孔固定和散大以及心跳消失均可确认CPA的发生。应该立即开始CPR。
根据相关文献，应立即给予基本生命支持（BLS）。已有的、先进的生命支持措施包括ETT、静脉通道和监测等。
手术性质可能导致BLS的延迟，因此手术和麻醉团队需要了解特定手术程序可能如何影响CPR，并将其纳入常规培训或个别病例的预期事件中。
CPR时，动物应置于左侧或右侧卧位。没有强有力的证据表明哪种侧卧位更有利，但在桶状胸犬中，如果侧卧未能达到ETCO2目标值，则应采用仰卧进行CPR。
如果因为出血等情况不能转为侧卧位，那么在动物可以移动之前，应立即在仰卧位CPR。
进行腹部（或脊柱）开放手术的动物发生CPA时，外科兽医应迅速用无菌纱布填塞手术部位。
快速使用手术钳闭合腹壁，并用无菌手术巾覆盖手术部位，然后将动物转为侧卧位心肺复苏。
腹部手术可以通过膈肌横切口（在膈肌中央腱切开）进行开放式胸腔CPR，以便进行心脏按摩。尽管开放式CPR在产生血流方面效果更好，但它的后期护理需要大量的投入。仅推荐用于患有胸腔疾病的患病动物，如张力性气胸、膈疝或严重胸腔积液。胸外科病例来说也是如此。当然我们可以认为这些动物无论是否发生CPA都需要复杂胸腔管理，因此选择开胸CPR可能是合理的。
患有严重胸腔疾病但未进行腹部或胸腔开放手术的患者，可以考虑在第四、第五或第六肋间隙进行传统侧开胸术。
除大型转诊兽医医院外，除颤在英国并不常见，如果诊断为室颤或无脉博室性心动过速，它可用于手术和麻醉中发生的CPA。
除颤器电极片可以放置在心脏正上方的肋间隙两侧，开腹或开胸手术中也可以使用无菌除颤电极片直接应用于胸腔内部。以J/kg计算的电击量应相应减少。
在每次电击之间，必须进行两分钟的完整BLS循环，并且为了确保人员安全，在除颤过程中，包括操作员在内的任何人都不能触摸患者或手术台。除颤时动物必须转为仰卧位，并在BLS期间迅速返回侧卧位。
事故报告、未遂事故和反思的价值
CPR人员总结汇报是查明事故、确保团队保持良好状态的重要工具，同时，反思和循证也是兽医从业者的责任之一。相关文献可以在应对此类病例后为临床医生提供支持，基于无责、保密的模式，支持团队的心理健康并改善动物预后。
兽医行业尚缺乏患者安全文化，而事故报告有助于培养这种文化。事故报告和未遂事故对于确定兽医实践中需要改进的领域至关重要。
Vetsafe是最受认可的关键事件分析工具，由兽医专业人员设计，以建设性的方式审视未遂事故和不良事件，避免责备文化，促进自我反思。对这些未遂事故的调查和数据分析有助于查明错误来源（人为或其他），并了解事件发生的原因。这些信息可以用于指导培训，推动实践中的变革，从而造福患者。
自我反思最终使我们成为更好的临床兽医，帮助我们提高护理水平和专业标准，也是兽医从业者的职业义务之一。
