本人本科毕业后直接参加工作，目前就职于某医院肝胆外科。日前遇到第一个医疗官司，觉得相当不公平，于是发表一下自己的意见，和同行们交流。
病历回顾
患者，男，37 岁，下午 14:44 分 因「外伤后全身多处疼痛不适 3 小时」送入医院。入我科后查体：P 96 次/分，R 33 次/分，BP 90/50 mmHg 。本院 CT 示：肝左叶挫裂伤伴腹腔积血。
入院诊断
腹腔闭合性损伤：肝破裂；
失血性休克；
急性血性弥漫性腹膜炎；
全身多处软组织挫伤；
右肘关节脱位并喙突骨折；
右食指末节远端毁损伤；
左胫前挫裂伤。
当日下午 16:15 将患者推入手术室行急诊破腹探查术，术中发现患者复杂肝破裂（肝中静脉根部破裂），手术难度极大，术中出血约 10000 ml，术中生命体征不稳定，持续处于低血压、低血氧状态，手术持续约 7.5 个小时。因 ICU 无床位，患者带气管导管于 23:43 返回病房。医院下病危通知书。术后患者在大量补液输血及使用血管活性药物情况下生命体征仍极不稳定，呼吸机辅助通气血氧只能维持百分之七十多，考虑患者持续休克已进入休克衰竭期，出现多器官衰竭，告知患者家属相关病情及可能预后。给予持续补液及输血抗休克，维持水、电解质、酸碱平衡内环境稳定等治疗，患者于次日早上 06:01 抢救无效死亡。术后患者家属要求尸检，不认可我们的救治过程，提出赔偿要求。于县鉴定委员会进行鉴定（共 5 个鉴定会委员），其中两人认定我们无责任；两人认为我们术后病历不完善，但与患者死亡无关，也认定我们无责任；一人（非外科专业、非重症抢救科）认定我们术后处理不合理，术后病历不完善，认定我们轻微责任，最终鉴定会判定医疗方负轻微责任，赔偿患方 12 万元人民币。院方与科室主任认为医疗方无过错，但最终院方还是在鉴定书上签字同意赔偿方案，如果当时院方不服可继续上诉至省里鉴定该医疗官司，但院方最终放弃了。这是我临床工作 1 年，遇到的第一个医疗官司，起初我认定我们的治疗完全无过错，不会赔钱，最终的结果令我瞠目结舌、气愤不已。此案件病程清晰，患者最终死亡原因明了（为大量失血后呼吸循环等多器官衰竭而死），医方已尽最大努力挽留患者生命。鉴定会委员认定我们术后处理不当，术后病历不够完善，承担该案件轻微责任。不难发现，一旦到了「医疗纠纷」的程度，逃不开的就是封病历、查病历，病历中的漏、错、误、改都会成为「为纠纷买单」的理由。我们的诊疗规范了，我们的病历也要规范！因为病历里漏写、误写而惹上官司，真是太得不偿失了。怎么才能把病历写的又规范、又快呢？
