老年患者发热昏迷后死亡,发现颅内积气…医生:这到底从哪来的?

健康   2024-12-21 20:00   浙江  

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   丁香园神经科讨论群(498)

@所有人 

早查房:76 岁男性,因发热进展为谵妄就诊。住院 2 天后全身强直阵挛发作,意识未恢复。 


查体:格拉斯哥昏迷评分 6 分,瞳孔呈反应性对称。 


实验室检查:C 反应蛋白 177mg/L,白细胞 15000 个/mm,肌钙蛋白 3309ng/L。 


CT:弥漫性颅内积气(图 A)。MRI FLAIR T2 加权序列:高强度信号提示脑缺血(图 B)。

考虑什么诊断?如何治疗?

发热,意识障碍,精神症状,癫痫。定位,全脑皮层,额颞叶。定性,发热,crp、wbc升高,急性或亚急性起病,考虑感染和炎症免疫。


患者ct可见弥漫颅内积气,常见原因有外伤,医源性,感染等,患者明确感染倾向,所以定性应该首选感染。


头MRI右额叶多发病灶不像新的,双侧顶叶脑沟像新的,但不像缺血,更像是感染侵袭,除非有dwi和adc证明,缺血就用空气栓塞解释。


下一步做腰穿,常规生化病原体二代测序,治疗主要以抗感染,激素为主。


看过一个颅内积气跟这个很像,后来血培养是败血梭状菌

感染,心肌损伤,败血症考虑,颅内气体串珠样改变,考虑颅内气栓,产气菌感染?


是否存在医源性问题,如深静脉导管,治疗上敏感抗菌药物治疗及高压氧治疗

9:30

根据脑CT:弥漫性颅内积气,MRI FLAIR T2 加权序列:高强度信号提示脑缺血,考虑患者可能为脑脂肪栓塞,建议追问有无外伤、手术史。

少量气颅,在临床上除了外伤常见外,曾经碰到过口腔操作之后,气体通过颈外动脉分支进入颅内的,临床表现就是突发的癫痫。 


经验主义判断,可能为颌面部产气细菌感染。

@所有人

CT 提示颅内积气,但在患者身上没有发现任何常见气体来源(静脉管、近期内窥镜或腹腔镜检查)。


补充询问既往史发现,患者在 1 个月前因心房颤动,在药物治疗和电复律治疗均无效的情况下,接受射频导管消融术,很可能是消融术导致「心房食管瘘」。


补充胸部 CT 血管造影:右下肺静脉开口前方的左心房内出现丝状低密度信号,延伸至与食道相通的左心房后壁,提示存在心房食管瘘(图 C)。


增强 CT 扫描显示左心房气泡复发,证实漏气(图 D)。


确诊:心房颤动行导管消融术导致的心房食管瘘造成的脑空气栓塞。


治疗脑空气栓塞的最佳方式是高压氧疗法,通过增加环境压力和迅速降低氮含量来减小气泡的大小,从而优化灌注不足脑组织的氧合情况。如果在症状发生后立即启动治疗,效果极佳。 


本例患者接受了 2 次高压氧治疗,每次间隔 24 小时,单次治疗强度为 3 个大气压,吸入氧饱和度 100%,持续 2 小时。但因为干预时间太晚,患者弥漫性脑缺血较难控制,亲属选择放弃治疗,患者最终死亡。


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