今日，针对这一临床困境，我国终于有了首部指南。本文在国家心血管病中心心肌病专科联盟指导下，特邀指南专家组国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院宋雷教授、李莉教授对这部具有重要临床意义的指南进行解读。
被远远低估的疾病
心肌病虽然耳熟能详，在心血管疾病这一备受关注的领域中，其患病率和危害一直被低估，临床诊疗发展也一直滞后。在此情况下，《心肌病心内膜心肌活检及病理检查临床应用指南》（以下简称「指南」）应运而生，是国内首部针对心肌病的心内膜心肌活检（EMB） 操作指南，也是国内首部 EMB 病理诊断的指南。
心肌病的患病率为何会被低估，2023 ESC 指南曾做出讨论：
「心肌病在人的一生中表现各异，基因变异的地理分布影响着不同人群、种族、地区和国家的估计患病率。某些疾病（如 ARVC）的诊断标准非常复杂，限制了对该疾病在普通人群中真实患病率的评估，流行病学数据也往往没有在人口层面系统收集。
例如，根据几种基于人群的估计和与该疾病相关的基因变异在普通人群中的不确定性假设，最新估计特发性 DCM 的患病率应是目前查出的近 10 倍，且诊断标准并不严格。」
从定义上，心肌病是一组存在心肌结构和（或 ）功能异常，而用高血压、冠状动脉粥样硬化、心脏瓣膜病和先天性心脏病不足以解释其病因的心肌疾病。但同时，心肌病也可与缺血性、高血压性、先天性心脏病或瓣膜性心脏病共存。
目前，临床上应用最广的分类还是结合 2008 年欧洲心脏病学会（ESC）标准和 2019 年美国心律协会（HRS 标准），将心肌病分为扩张型心肌病（DCM）、肥厚型心肌病（HCM）、限制型心肌（RCM）、致心律失常性心肌病（ACM）和未定型心肌病五类。
图源：文献 1
2023 年，ESC 又更新了分类，提出了非扩张型左心室心肌病（NDLVC）和致心律失常性右心室心肌病（ARVC）。DCM 的患病率约为 0.036%～0.400%，HCM 的患病率为 0.200%，ARVC 的患病率约为 0.078%，RCM 较少见，具体患病率不详。
宋雷：临床对心肌病诊疗能力提升相对滞后
心肌病的定义与分类随着认知的深入不断变化，以致临床对其诊疗能力提升相对滞后，其诊断和鉴别诊断是首先面临的挑战。
因为心肌病的病因极其复杂，传统临床手段如实验室检查、超声、核磁等检查往往无法达到精准诊断和鉴别诊断目的，心内膜心肌活检和病理检查在心肌病明确诊断、指导治疗及预后评估中作用就更加不可替代。
临床大问题：手握「金标准」，却远远没用好
心肌病的病理检查包括心内膜心肌活检（EMB）、移植后受体心脏病理检查及尸检。而与临床相关性最紧密的是 EMB，可提供有关心肌形态学（组织学、免疫组织化学和电镜检测 ）和分子水平的基本信息，其作用和意义包括：
病因诊断：EMB 是一些特殊类型心肌病如法布雷心肌病、糖原贮积病 、淀粉样变心肌病等诊断的金标准，也是一些非侵入性检查诊断不确定的心肌病如心内膜心肌纤维化、铁过载心肌病等的重要助诊手段。
鉴别诊断：如鉴别心肌病和心肌炎、鉴别缩窄性心包炎与 RCM。
治疗决策参考：EMB 指导的淀粉样变心肌病的分型直接决定了不同的治疗选择；EMB 也有助于对法布雷心肌病酶替代疗法的疗效监测。
预后判断：EMB 区分淀粉样蛋白类型与淀粉样变心肌病治疗和预后评估密切相关。移植后受体心脏病理检查可以验证或修正移植前评估和临床诊断。
李莉：「金标准」不灵，是当下临床诊疗的重要问题
我国三级医院心肌病管理能力各项指标 图源：文献 2
宋雷：当务之急，是让临床医生提升对心内膜活检和病理特点的认知
指南专家组解读三大要点
要点一：「金标准」如何用
对法布雷心肌病、糖原贮积病、淀粉样变心肌病、铁过载心肌病、结蛋白相关心肌病和进行性肌营养不良心肌病等特殊类型心肌病，通过应用不同的病理检查手段，包括常规组织学染色、组织化学或酶化学染色、免疫组织化学或免疫荧光化学染色、透射电镜或免疫电镜，可明确诊断，是名副其实的「金标准」。
而对于扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性心肌病和限制型心肌病等，指南指出，病理诊断为排除性诊断，只有通过应用多种病理检查手段，除外了以上特殊类型的心肌病后，才可以诊断。
在诊断过程中要与临床表现、基因检测结果紧密结合，不能不看病历不问病史盲目诊断。
指南详细推荐了 EMB 的适应证，以增加 EMB 诊断阳性率，减少并发症及手术风险：
推荐 1（推荐级别 Ⅰ 类，证据水平 B）
2 周内新发心力衰竭，进展迅速且病因不明；
病程 2 周～3 个月，伴恶性心律失常（室性心动过速或 Ⅱ 度 Ⅱ 型及以上房室阻滞 ），常规治疗效果不佳的 DCM；
心肌炎及怀疑其他炎症性疾病累及心肌；
心脏移植后的排异监测。
推荐 2（推荐级别 Ⅱa 类，证据水平 C）
心脏占位（黏液瘤除外 ）；
病程≥ 3 个月，伴恶性心律失常（室性心动过速或 Ⅱ 度 Ⅱ 型及以上房室阻滞 ），且常规治疗效果不佳的 DCM；
嗜酸性粒细胞增多症伴有心脏扩大、心力衰竭等表现；
RCM；
疑诊药物如化疗药物或靶向治疗药物及免疫检查点抑制剂相关的心肌毒性反应，且不能被其他检查确诊；
初次活检结果不满意，如初次活检为慢性 / 交界性心肌炎，需除外取材偏移再活检；
监测治疗反应，如巨细胞心肌炎治疗后监测心肌组织内巨细胞的浸润情况。
推荐 3（推荐级别 Ⅱb 类，证据水平 C）
ACM；
常规检查不能解释病因的呈肥厚表型的心肌病；
常规检查不能解释病因的室性心律失常。
要点二：认识到透射电镜观察的重要作用
本指南还强调了透射电镜观察在心肌病诊断中的重要作用，推荐所有怀疑心肌病行EMB 的患者均要做透射电镜检查（I 类/IIa 类）。
目的之一，是发现心肌细胞内的异常沉积物或形态异常的细胞器，明确多种特殊类型心肌病的诊断，如法布雷心肌病中的髓鞘样小体、糖原贮积病中的糖原堆积、淀粉样变心肌病中的淀粉样纤维、结蛋白心肌病中的细丝颗粒物和线粒体心肌病中结构和形态异常的线粒体。
同时透射电镜还可作为扩张型、肥厚型、限制型心肌病的辅助诊断。
以淀粉样变心肌病为例，这类心肌病可以表现为心肌肥厚、舒张功能受限或者心脏扩张。
如果临床表现及影像学提示有淀粉样变性的可能，指南推荐应及时行 EMB，病理学推荐行刚果红染色、免疫组织化学染色和透射电镜检查（I 类）。组织学表现为心肌间质淀粉样物质沉积、刚果红染色呈现苹果绿双折光、透射电镜下观察到心肌细胞间质淀粉样纤维，符合这三项中的两项，为确定诊断。
图源：《指南》
要点三：淀粉样变心肌病分型诊断至关重要
免疫组织化学染色可以区分免疫球蛋白轻链型（kappa 或 lambda），甲状腺转运蛋白型（TTR），但由于免疫组织化学的非特异性着色，存在着多种抗体阳性的情况，此时要及时与临床沟通，结合血、尿游离轻链的情况以及临床表现，做出相对准确的分型。
虽然石蜡包埋组织激光显微切割/质谱分析是淀粉样变性分型的金标准，但因为受实验室条件要求高和费用高、周期长的影响，仅作为 IIa 类推荐。
对于大多数的诊疗机构，指南推荐进行组织学检查、刚果红、透射电镜检查和免疫组织化学/免疫荧光染色。
策划：云也 | 监制：islay
题图来源：视觉中国
参考文献
[1]郑旭辉,姜萌,李新立.《2023年欧洲心脏病学会心肌病指南》要点解读[J].中华心血管病杂志,2023,51(11):1199-1204.DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20230906-00131.
[2]Zhang, Yu et al.The burden and management competency of cardiomyopathies in China: a nationwide survey study.The Lancet Regional Health – Western Pacific, Volume 46, 101062
