【麻海新知】吸入麻醉与全凭静脉麻醉对老年患者非心脏手术后远期死亡率的影响

健康 2024-10-07 06:01 上海

背景

全球老龄化增加了老年患者对非心脏手术的需求，手术和麻醉给老年患者带来的不良反应也更加显著。患者对麻醉药物的敏感性随着年龄的增长而增加，可能造成术后恢复延迟，并导致围手术期发病率和死亡率的增加。因此，选择最佳手术条件，尽量减少麻醉对老年患者的不良影响是非常必要的。老年患者麻醉首选吸入麻醉和全凭静脉麻醉（TIVA）。吸入麻醉给药简单、起效迅速、排除快，也可以通过减轻炎症来提供多器官保护作用。全凭静脉麻醉诱导平稳、术后恶心呕吐发生较少，可能减少老年患者术后认知功能障碍。既往有综述报道，在接受非心脏手术的老年患者中，吸入麻醉和TIVA之间的30天死亡率没有差异。然而，这两种方法对远期死亡率的影响尚未有研究。

2024年10月，Br J Anaesth刊发一项来自韩国的回顾性研究，探讨吸入麻醉与TIVA这两种麻醉方式对老年非心脏手术后远期死亡率及术后并发症的影响。

方法

研究设计与人群

研究者收集了来自三星医疗中心非心脏手术（SMC-NoCop）注册中心的数据。该研究的纳入标准为：2011年1月至2019年6月之间在韩国首尔三星医疗中心接受非心脏手术的成年患者（>18岁）。排除标准为：年龄<60岁、未接受全身麻醉和麻醉时间为<2 h。

数据收集和潜在的混杂因素

本研究通过三星医疗中心的“临床数据仓库Darwin-C”系统检索和收集电子病历。除了研究者自己的死亡率数据库外，其机构还使用个人识别号码定期更新来自韩国国家统计局国家人口登记处的外部死亡率。研究者将死亡的潜在和已知的危险因素作为协变量，包括患者的特征、既往史、术前用药以及操作风险（表1）。

表1 TIVA组和吸入麻醉组患者在IPTW调整前后的基线特征

研究结局和定义

主要结局是术后1年内的全因死亡率。生存时间的估计从患者手术当天或最后一次去医院就诊开始计算直到患者死亡。次要结局是术后并发症（术后肺部并发症[PPC]、围手术期不良心血管事件[PACE]和急性肾损伤[AKI]）、术后3年死亡率和5年死亡率。

麻醉管理

采用非标准化麻醉管理方式，具体由麻醉医师自己决定。吸入麻醉：用硫喷妥、丙泊酚或依托咪酯静脉诱导，并使用吸入麻醉药物（七氟烷、地氟烷或异氟烷）维持。静脉麻醉：静脉麻醉药物诱导并维持。

结果

患者特征

2011年1月至2019年6月，共有203787例成人患者接受了非心脏手术。排除年龄<60岁的、麻醉时间<2 h或未接受全身麻醉的157908例患者后，剩余45879例患者被用于最终分析(图1)。患者分为全凭静脉麻醉组7273例(15.9%)和吸入麻醉组38606例(84.1%)。

图1 患者选择流程图

主要结局

术后1年内的全因死亡率为5.8%（2643/ 45,879）。TIVA组1年死亡率为4.4%（320/7273），吸入麻醉组1年死亡率为6.0%（2323/38,606）。经IPTW调整后，麻醉方式与1年死亡率之间没有相关性（表2）。

次要结局

吸入麻醉组术后3年和5年内的死亡率高于静脉麻醉组，然而，IPTW调整后的3年和5年死亡率没有差异。吸入麻醉组的术后并发症，包括PPC、PACE、AKI等，在IPTW调整前后均高于TIVA组（表2、图2）。

表2 吸入麻醉与静脉麻醉在IPTW调整前后的主要与次要结局

图2 术后5年生存曲线

亚组分析

麻醉方式和1年死亡率之间的关联与性别和急诊手术相关。吸入麻醉与女性患者死亡率增加相关，但与男性患者死亡率增加无关。吸入麻醉与急诊手术患者死亡率降低相关，但与择期手术患者死亡率降低无关（图3）。

图3 按患者亚组划分的危险比森林图

结论

在接受非心脏手术的老年患者中，麻醉方式的选择与术后1年死亡率无关。

麻海新知的述评

本篇回顾性队列研究分析了45879例接受非心脏手术的老年患者，研究麻醉方式（TIVA和吸入麻醉）与远期死亡率之间的关系以及对术后并发症的影响。结果得出麻醉方式的选择与术后1年死亡率无关，但麻醉方式可能影响女性患者和急诊手术患者的1年死亡率以及术后并发症。

在本研究中，全身麻醉和吸入麻醉与远期死亡率无关。根据多项荟萃分析显示，吸入麻醉可降低心脏手术患者的死亡率，这可能与吸入麻醉药的器官保护作用有关，降低了术后并发症的发生率。因此，与接受心脏手术的患者相比，吸入麻醉对死亡风险相对较低的非心脏手术患者的有益性更低。本研究显示，与TIVA组相比，吸入麻醉组发生术后并发症的风险增加；然而，这些并发症对远期死亡率没有任何不利影响。然而，不同的麻醉方式对老年患者术后并发症的影响，以及麻醉方式的选择是否会影响患有特定疾病的患者，还需要进一步的研究。

本研究存在几个局限性。首先，考虑到其回顾性性质，即使使用IPTW方法将观察到的混杂因素调整到一个可接受的水平，也可能存在隐藏的混杂因素。此外，尽管使用了IPCW方法确保了研究结果的稳定性，以减少删失偏差，但可能仍存在一些未测量的因素影响差异删失。其次，队列中的大多数患者ASA分级为I或II级，故结果不适用于高危患者。第三，这是一项单中心研究，故结果不适用于不同种族或不同围术期管理的患者。因此需要开展大型随机对照试验来解决上述问题。

总之，术中麻醉方式的选择并不影响行非心脏手术的老年患者术后1年的死亡率。然而，亚组分析表明，麻醉方式可能对女性和急诊手术的死亡率有不同的影响。吸入麻醉和TIVA都可以安全地用于老年患者，麻醉医师应根据患者的情况、医生的偏好、医疗成本、便利性、环境可持续性或预期的益处或有害影响，为每位患者选择麻醉维持方式。

编译：王莹

审校：卞金俊

原始文献：

Oh AR, Park J, Lee JH, Ahn J, Lee D, Yoo SY. Effects of inhalation versus total intravenous anaesthesia on long-term mortality in older patients after noncardiac surgery: a retrospective observational study. Br J Anaesth. 2024;133(4):776-784. doi: 10.1016/j.bja.2024.07.008.