本文作者：云也
昨天是医保谈判的第一天，不可谓不焦灼。结束最后一场谈判，已是 19:00 多。
图源：围观完最后一场谈判，同事拍摄
而这类一针万元到百万元、年年谈年年败的药，今年先被国家医保局抬到了最前台。
一边是不同往年的决心，另一边却是收支压力山大的现实。
为了这些高价创新药，医保到底有多大决心、能分出多少钱来？
「高价值」的尴尬——年年谈，年年败
谈判开始前 3 天，国家医保局发文开篇就点名创新药：
「在坚持『保基本』的前提下，通过及时将创新药以合理价格纳入目录，并支持加快临床应用等方式，大力支持创新药发展。」
图源：国家医保局官网
据医保局官方数据，去年通过谈判新增进入医保目录的 105 个药品，前三季度惠及 797.8 万人次，9 月份药品销售额是 1 月份的 7 倍。6 年来谈判新增的 446 个药品，协议期内医保基金累计支出超 3400 亿元，惠及 8 亿人次，带动相关药品销售总额近 5000 亿元。
在政策导向下，有更多新药正在分到这块大蛋糕。根据丁香园 Insight 数据库分析，5 年来新药上市到经谈判进入医保的时间缩短趋势非常显著，2021 年集采常态化后就有质的飞跃，上市后 2 年内就通过医保谈判的新药比例稳定在 90% 上下。
去年，有 23 个新药在上市当年就进入了医保，成功率比平均高了 7.4%，平均价格降幅低 4.4%，从比例到价格，都有向新药全面倾斜的趋势。
但变化的风再大，似乎也还吹不动昂贵的高价创新药。
一针万元的 ADC、百万元的 CAR-T 们，虽然研发一片红海，出海如火如荼，但一来到医保谈判，却是年年进名单，年年谈不拢。（中国创新药发展详情参见：一年卖 3100 亿 = 4 个半浦东机场，泼天富贵真的轮到国产药了？| 一年爆卖 1700 亿，够建 8 个徐家汇：这泼天的富贵，终于轮到国产药了？）
今年有 4 款 ADC、4 款 CAR-T 进入谈判名单，其中好几款已是连年征战的老将了。
2022 年 6 月 7 日国内获批上市的全球首个靶向 Trop-2 的 ADC 药戈沙妥珠单抗，2023 年被列入谈判名单，每针 8400 元，最终没能进入医保目录。
复星凯特的 CD19 靶向 CAR-T 阿基仑赛注射液 2021 年 6 月 22 日获批，是我国首个批准上市的 CAR-T 类药物，用于治疗既往接受二线或以上系统性治疗后复发或难治性大 B 细胞淋巴瘤成人患者。
2021 年和 2023 年，该药都通过了形式审查，但是最终都没进入医保目录。
看看该药的价格，120 万元/袋——说到底，还是价格的锅。
全面从严：过评率不到 50%
万元到百万元的价格，虽然听上去令人咋舌，但创新药研发成本居高不下，降价太多并不现实。
而且由于适用人群、医保基金收支压力的限制，采购量也很难得到足够扩大，「带量采购」想达到的三赢局面较难形成。
此番谈判开始前就有业内人士透露，今年医保基金收支压力吃紧问题尤其突出，同时过评积累的品种太多，是有史以来品种最多的一次国采，竞争非常激烈，评审、测算、谈判全流程将全面从严。
本次共有 162 个通用名药品确认参加谈判/竞价。据丁香园 Insight 数据库统计，2022 年和 2023 年通过形式审查的目录外品种最后参与谈判竞价的通过率分别是 74.2%、63.8%。
今年有 249 个目录外通过了形式审查，162 个品种参与谈判竞价，剔除掉目录内的，通过率显然比前两年低，或不达 50%。
历年国产创新药通过形式审查数量和 2023 年谈判结果分析 图源：丁香园 Insight 数据库
问题由来已久，解决问题的步伐也一直在走。
节流第一步，就是腾笼换鸟。既往许多疗效存疑、临床滥用的药物，以及一大批已过专利期的高价原研产品，曾占据大量的医保资金。国家医保局成立后，即按照更加严格的要求进行临床再评价后，进行退市或修正适应症，调出 150 个品种，包括卫健委发布的全部重点监控合理用药品种。
近 6 年时间里，医保药品目录累计调出 395 个疗效不确切、容易临床上滥用、临床被淘汰或者即将退市的药品，来改善用药结构。
通过药械集采、压缩「万金油」药省钱，节省的资金有 5 千亿以上，这些钱可以增加医务人员收入，也能支持加大医保覆盖项目，拉高创新药的份额。
而另一项节流的手段，就是进行飞检、打击骗保。
截至今年 9 月，国家医保局共飞检检查定点医疗机构 500 家，查出涉嫌违规金额 22.1 亿元，合计追回医保资金 160.6 亿。
2024 年医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会报告最新数据 图源：央视新闻
更宽裕的医保资金，才能在价格上给创新药更大的空间，激励长期研发投资。
但无论是飞检追回来的 160 亿，还是 6 年累积省出来的 5000 亿，跟中国高达 12% 的国内卫生健康总费用年平均增速，和去年 9 万亿的全国卫生总费用放在一起，还是显得杯水车薪。
图源：自己做的
天价药：这一次，轮到我了吗？
虽有一定家底来鼓励创新药，但医保依然必须一分钱掰两半花，首先就是要支持到点子上。
早在国内创新药看上去花团锦簇的 2021 年，CDE 发布的《以临床价值为导向的抗肿瘤药物临床研发指导原则》就直戳中国创新药的「繁荣泡沫」，转年又发布《新药获益-风险评估技术指导原则（征求意见稿）》，再给创新药供给侧来了一记边鼓。
随之而来的就是所谓的「创新药寒冬」，但究其根本，这波受创最大的还是大量押宝「me too」，挂着创新药羊头走跟随之路的药企。如果任由虚假繁荣继续，受伤的更多是真正的创新——以价格论英雄，真创新药肯定卷不赢。
支持创新，医保必须集中火力。
多年来医保正通过「带量采购」压缩国产仿制药的盈利水平，让国内仿创为主的企业受到较大影响，也为真创新药腾出了价格空间。
新药的创新程度目前仅在注册时分一二类，还是分得太粗，不同层次创新药应当砍不同的价，报销不同的比例。今年 2 月，国家医保局发布了《关于建立新上市化学药品首发价格形成机制 鼓励高质量创新的通知（征求意见稿）》，就是「创新药分级评价体系」调整的关键一步。
国家医保局此前发布的数据显示，医保对创新药的支出从 2019 年的 59.49 亿元增至 2022 年的 481.89 亿元，增长 7.1 倍，这块市场的吸引力正在剧增。
不少高价创新药为备战医保谈判，今年纷纷先自行降价，跪求一个「打骨折」名额。
图源：自己做的
去年，被称为「ADC 神药」的德曲妥珠单抗备受关注，但是由于其在国内上市不久，兼顾维护全球价格体系等原因，最终没能谈成。
今年 6 月，湖北省医疗保障局办公室发布公告，德曲妥珠单抗挂网价格大降近 2000 元，由原先的每支 8860 元降至每支 6912 元，直达本次入名单 ADC 的最低价格，颇有点势在必得的决心。
名单内 4 款 ADC 类药物详情
图源：丁香园 Insight 数据库
而这还不是降幅最大的。康方生物直接将自主研发的全球首个肿瘤免疫双特异性抗体新药卡度尼利单抗注射液（PD-1/CTLA-4），从原来的 13220 元/支拦腰砍到了 6166 元，降幅高达 53.36%。
百万元级别的 CAR-T 类药物，虽有 4 款入选名单，但谈判前景更加扑朔迷离。
名单内 4 款 CAR-T 类药物详情
图源：丁香园 Insight 数据库
首先，虽然从整体成本核算上，CAR-T 疗法并非贵得离谱，有其市场价值，但百万元级别的单价，是否该医保承担确有争议。
有业内人士分析，年治疗费用 30w 以上的药理论上很难谈成，CAR-T 药品由于治疗费用太高历年都无缘医保。
但今年对创新药的测算思路可能有变化，放宽限制的话，或许也能有个打骨折的机会呢？
