麻醉前评估
如果患者围产期出血风险较高，或血液制品准备或输血比较复杂，应安排产前麻醉科会诊。
应针对所有产科患者评估气道管理的潜在困难，以制定安全气道管理方案，从而应对需要全麻的情况。
除了常规和产前病史以及麻醉相关的体格检查，只要时间允许，还应在产前解决出血倾向，应评估已知有出血倾向的患者，通常应请血液科医生会诊以制定围产期管理策略。
一般问题
关于围产期出血的麻醉，我们一般关注以下内容：
●器械助产和剖宫产时一般首选椎管内麻醉，但这些方法会引起交感神经阻滞而导致严重低血压，尤其是阻滞速度过快或围产期出血导致循环血容量显著降低时。如果患者正在出血或持续出血，应在开始椎管内麻醉之前通过静脉(IV)输液及血管加压药复苏。血流动力学不稳定的患者首选全麻。
●患者有出血引起的稀释性或消耗性凝血病时，由于有硬脊膜外血肿的风险，禁用椎管内麻醉。
●对产科出血患者应置入两根大口径静脉导管用于麻醉。应根据个体情况决定是否置入动脉内导管，以监测血压和采集血样。
●重度低血容量患者行全麻诱导也可导致严重低血压和心搏骤停。在全麻诱导前和诱导期间，应通过静脉输液复苏患者并辅以血管加压药。在产科出血患者麻醉诱导期间，应有得力的助手在场(最好是另一位麻醉科医生)，以保持不间断的静脉容量复苏和血管加压药给药，同时协助气道管理。
●全麻时应采用快速诱导插管。若预见患者有气道管理困难，应准备好其他气道管理装置(如，视频喉镜、可屈性插管用支气管镜)，并制定好必要时气管切开的方案。
●确保血液制品最佳输注需仔细关注血流动力学、氧输送和止血功能。目标导向性治疗优于固定比例复苏，但标准实验室检查不一定能及时得出结果来指导治疗。
在产科出血、创伤相关出血和其他临床出血中，黏弹性检测，即血栓弹力图(thromboelastography, TEG)和旋转血栓弹性检测(rotational thromboelastometry, ROTEM)，越来越多地用于评估凝血状态及指导止血性复苏。TEG和ROTEM的应用趋于成熟，因为它们比多种标准凝血试验更快速、更便宜、更有效率且同样有效。
产前出血
妊娠20周后，产前出血最常见的原因是前置胎盘和胎盘早剥。子宫破裂和前置血管出血引起的产前出血较罕见。
麻醉目标包括血流动力学复苏和止血性复苏，以及适时麻醉以促进分娩和手术控制出血来源。产前出血具体病因中存在的麻醉问题见下文。
前置胎盘 — 大多数最初表现为前置胎盘症状的女性经支持治疗有效，不需要立即分娩。但由于反复出血的频率和严重程度不可预见，这些患者在分娩前、分娩期间和分娩后都有大出血风险。
●选择麻醉方式–前置胎盘患者几乎均通过剖宫产分娩。择期非紧急剖宫产首选椎管内麻醉；选择麻醉方式时应结合患者情况。
前置胎盘是胎盘病态附着(粘连性、植入性或穿透性胎盘)的危险因素。前置胎盘患者剖宫产时可能首选椎管内置管麻醉(硬膜外麻醉或CSE)，以便延长麻醉时间应对意外的剖宫产子宫切除术。无论如何，应该有适当计划在发生大量PPH时转为全麻方案。
活动性出血或紧急剖宫产时通常优选全麻。
即使产程尚未发动有时也可先放置硬膜外导管，以便能快速启动椎管内麻醉，避免全身麻醉，例如对于预计气道管理困难或病态肥胖的患者。
●准备血液制品–在前置胎盘患者住院待产期间，血库应始终保留有效的输血品。在美国，这类患者必须每3天进行1次血型鉴定和血液筛查[3]。我们至少会为其交叉配血2个单位以用于剖宫产。
胎盘早剥 — 胎盘早剥患者的产科处理包括期待疗法、阴道分娩及剖宫产，具体取决于产妇和胎儿的状况以及胎龄。
因此，可能需要分娩镇痛或行器械助产麻醉、剖宫产麻醉。胎盘早剥患者特有的麻醉问题包括：
●部分胎盘早剥随时可能发展为完全胎盘早剥，可能需要紧急剖宫产或阴道器械助产。
●胎盘早剥患者发生弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)的风险增加。
对于疑似胎盘早剥患者，应在椎管内麻醉操作前进行全血细胞计数和凝血功能检查。
●胎盘早剥与子痫前期有关，这对区域麻醉和全麻都有影响。子痫前期患者的麻醉管理详见其他专题。
●严重胎盘早剥的患者很可能出现血液渗入子宫肌层，导致产后顽固性子宫收缩乏力，需要进行剖宫产子宫切除术。
子宫破裂 — 子宫破裂是产前、产时和产后出血的罕见原因。在资源丰富国家，大多数子宫破裂与剖宫产后阴道试产有关(trial of labor after cesarean delivery, TOLAC)。而在资源有限国家，子宫破裂通常与难产和不能及时行剖宫产有关。
标准硬膜外镇痛不会掩盖子宫破裂的症状和体征，美国妇产科医师学会支持在TOLAC期间使用椎管内镇痛。TOLAC期间的爆发性疼痛始终提示应仔细评估镇痛药的分布和浓度，以及产妇和胎儿的健康状况。子宫破裂最常见的临床表现是胎心率图形异常。
子宫破裂时通常需行紧急或急诊剖宫产。如果孕产妇的血流动力学稳定，宜采用椎管内麻醉，尤其是在已放置硬膜外导管行分娩镇痛的情况下。有急性胎儿窘迫或产妇严重低血容量时，通常优选全麻。
子宫破裂出血可能主要是腹腔内出血，因此难以量化和鉴别。如果经输液或给予预期剂量的血管加压药治疗后仍存在不明原因的低血压，可能提示隐性出血，特别是在椎管内镇痛有效的情况下。
前置血管 — 前置血管是指脐血管跨越宫颈内口，并随胎膜异常植入胎盘，前置血管出血属于胎儿出血，最常发生于胎膜破裂时。胎儿血液可在几分钟内流尽。
前置血管通常在产前诊断，并在孕34-35周时行择期剖宫产。患者通常在孕30-34周时入院，如果胎膜破裂、产程发动或出现胎心率异常，可能需行紧急剖宫产，这种情况通常选择全麻。与前置胎盘患者相似，即使产程尚未发动有时也可先放置硬膜外导管，以便能快速启动椎管内麻醉，避免全身麻醉，例如对于预计气道管理困难或病态肥胖的患者。
产后出血
PPH是一种产科急症，也是全世界孕产妇死亡最常见的原因。多数情况下，运用适当的医疗资源和处理措施，即可预防PPH导致的死亡。
大多数PPH患者需要镇痛或麻醉以接受外科手术干预，并且需要麻醉科医生予以血流动力学和生理学支持。PPH的病因包括子宫收缩乏力、胎盘滞留、产科创伤(如，撕裂伤、子宫破裂)、子宫内翻和胎盘植入。不论何种病因，大出血时可能都需行子宫切除术。血流动力学不稳定的患者应尽快送入手术室，以便启动和进行确定性治疗。
多学科治疗与协作 — 处理产后出血需采用团队协作的结构化方法。处理PPH的关键是在危及生命之前发现失血过多、识别病因并进行适当干预。建议使用院内统一标准的分级产科出血应急管理方案与核查表，以确保尽可能在PPH最早阶段及时诊断和治疗。
根据失血量、生命征和子宫张力对PPH的严重程度进行分类的标准化定义，可以促进院内对产科出血患者情况的交流和认识，并予以及时干预。关于产科出血分级的严格定义，美国暂无全国共识。但我们一致认为临床医生应建立院内级别的通用术语，而医护人员应按照出血分级进行沟通和处理。
PPH的分级方法示例及各个级别的定义标准见附表和下文 (表 2)。
0级是指新生儿娩出后开始的正常产后出血。
1级是指分娩后有子宫异常出血的初始征象，应启动初始床旁干预，如输液、修复撕裂伤、使用二线宫缩剂及手动取出胎盘以确诊并治疗出血。
2级是指采取初步干预后，患者继续出血或生命征仍不稳定，意味着需启动升级治疗。
3级是指严重出血(累积失血>1500mL)或凝血病。
4级则定义为大出血引起心血管衰竭。
麻醉科医生应全面参与1级或1级以上出血的治疗。评估和治疗的具体内容详见其他专题 (表 3)。
阴道分娩和剖宫产后PPH的多学科核查表示例和干预措施见流程图和附表 (流程图 1)。
孕产妇早期预警标准(Maternal Early Warning Criteria, MEWC)与孕产妇的并发症和死亡有关，可用于缩短对PPH事件的反应时间，以及加强对有风险患者的护理。
PPH的麻醉 — PPH治疗的麻醉方法取决于分娩方式(即，阴道分娩或剖宫产)、所需的外科手术方式、出血的严重程度以及患者的血流动力学状态。修复宫颈或阴道裂伤时，予以短效镇静剂联合或不联合局部麻醉可能就已足够。而在修复范围更广、宫内操作、取出滞留胎盘和开放性手术中，通常需采取椎管内麻醉或全麻。
所有PPH患者都应置入两根大口径静脉导管，应根据个体情况决定是否置入动脉内导管，以监测血压和采集血样。
PPH的椎管内麻醉 — 椎管内麻醉，即硬膜外麻醉或脊麻，适用于血流动力学稳定且无凝血病表现的患者。修复宫颈或阴道裂伤时T10水平麻醉即可，而子宫操作或开放性外科手术时，阻滞平面需达到T4。患者有临床上显著的低血容量时，椎管内麻醉会产生交感神经阻滞和血管扩张，并可导致严重低血压或血流动力学衰竭。
●硬膜外麻醉–用低浓度局麻药进行硬膜外分娩镇痛通常不能达到手术操作的麻醉需求。修复阴道或宫颈时，可通过硬膜外分娩镇痛导管注射浓度更高的局麻药(如，2%利多卡因)以达到手术所需的麻醉水平。
治疗剖宫产后的PPH时，可追加硬膜外麻醉剂以延长麻醉时间。如果发生大出血或硬膜外麻醉水平不足以进行大范围的骨盆手术时，可能需要全麻。
PPH后，只有确认凝血功能正常才能拔除患者的硬膜外导管。
●脊麻–脊麻适用于未留置硬膜外分娩镇痛导管，而出血量较小且血流动力学稳定的患者(如，用于取出滞留胎盘时)。如果因为患者已娩出胎儿或硬膜外导管不能提供有效麻醉或镇痛而拔除了留置的硬膜外导管，可能还会存在残余的椎管内阻滞效应。这种情况下可能出现脊麻平面过高，故应慎用全剂量脊麻。
●脊麻-硬膜外联合阻滞–可进行CSE，即先给予小剂量脊麻，以期可在需要时经硬膜外导管追加药物，扩展椎管内阻滞平面。通过限制脊麻药的剂量，该技术可降低椎管内麻醉平面过高和血流动力学不稳定的风险。
PPH的中度镇静/镇痛 — 如果止血难度不大，产科医生通常会要求镇静/镇痛。这种情况下应使镇静/镇痛水平不超过中度，即患者对口头指令或口头指令加轻微触觉刺激作出有意识的反应，且无需辅助即能维持并保护气道。椎管内麻醉和全麻对控制患者体动更有效，因此应核实手术目标，以确保能够接受镇静下完成的所有操作中的体动(如，腿内收)。
镇静剂和镇痛药应以小剂量分次给予(如，咪达唑仑0.5-1mg，静脉给药；芬太尼50-100μg，静脉给药)，并逐渐增加至起效，以避免深度镇静和气道反射受损。中度镇静/镇痛不能提供完全镇痛，但可帮助患者忍受短暂的疼痛操作，还可防止不适的回忆。
这种情况下通常采用氯胺酮(0.25-0.5mg/kg，静脉给药)镇静，因其具有镇静、镇痛和遗忘效果，且呼吸抑制作用最小。我们还会同时给予咪达唑仑(0.5-1mg，静脉给药)，以降低氯胺酮引起生动梦境或幻觉的风险。
如需转为全麻，应将患者转入手术室。在全麻诱导前，患者应取最适合气管插管的体位。可能需嘱患者将双脚从脚蹬上移开，并将患者移至手术台上部。
子宫松弛 — 硝酸甘油(一次50-200μg，静脉给药，每2分钟1次；或舌下含服400μg)可用于迅速而短暂的子宫松弛，通常与中度镇静联用，以便取出滞留的胎盘或内翻子宫复位。在这种情况下给予硝酸甘油时，需予以静脉输液和血管加压药来预防低血压。
如果硝酸甘油无效，可能需要吸入1-3个最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration, MAC)的强效吸入性麻醉剂(即，七氟烷、异氟烷或地氟烷)进行全麻，以松弛子宫。
氨甲环酸 — 如果产妇在产后3小时内确诊PPH，我们同意国家指南的推荐意见，即使用氨甲环酸(tranexamic acid, TXA；1g静脉给药，持续10-20分钟) (表 4)，并联合缩宫素或其他宫缩剂。推荐依据来自世界孕产妇抗纤溶随机试验(World Maternal Antifibrinolytic Randomized Trial, WOMAN)的结果，这是一项国际化的随机安慰剂对照试验，结果表明TXA可降低出血导致的患者死亡率，并且不会增加血栓栓塞等不良事件。
应对有严重持续出血的患者给予初始剂量的TXA。如果条件允许，根据凝血试验(包括TEG和ROTEM)的结果确定后续剂量。
复苏性血管腔内主动脉球囊阻断术 — 在极度紧急的情况下，尤其是没有介入放射技术和血库的资源匮乏地区或患者拒绝输血时，可应用复苏性血管腔内主动脉球囊阻断术(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta, REBOA)进行微创复苏，为确定性治疗争取时间。REBOA需要外科医生或介入医生与麻醉科医生紧密协作，尤其是在球囊放气之前和放气期间，以确保静脉容量负荷充足并给予血管加压药。
PPH的全麻 — PPH严重或可能加重的患者首选全麻。全麻也适用于不能实施椎管内麻醉，而中度镇静/镇痛又无法充分止痛的情况。
严重PPH患者采用全麻的优势包括：
●维持气道开放–气管插管全麻可为丧失气道反射的严重低血压患者提供气道保护，也可在静脉液体复苏导致气道水肿或肺水肿时进行控制通气。
●放松肌肉–全麻中可使用神经肌肉阻滞剂(neuromuscular blocking agents, NMBAs)来放松腹部和盆腔肌肉，以方便手术操作。
●血管通路–全麻比清醒状态下更易于置入大口径静脉导管、动脉导管和中心静脉导管(central venous catheter, CVC)。
●意识丧失–全麻有利于医生团队专注于患者的身体情况。患者无意识时，医生之间可以直接、清晰且明确地沟通，而无需考虑向清醒患者解释。这可能有利于准确了解病情，加速治疗升级。
PPH的麻醉诱导 — 因为持续的静脉液体复苏会导致气道水肿和气管插管困难，所以一旦确定需要，就应尽快进行全麻诱导。麻醉诱导可导致重度低血容量患者出现心血管衰竭。因此，在PPH患者的诱导期间，应有得力的助手在场(最好是另一位麻醉科医生)，以维持不间断的静脉容量复苏和血管加压药给药，同时协助气道管理。我们对低血容量患者使用依托咪酯(20mg，静脉给药)或氯胺酮(0.5-1mg/kg，静脉给药)而不是丙泊酚进行诱导，以尽可能降低低血压风险。应预见气道水肿和气道管理困难。
PPH的麻醉维持 — 挥发性吸入麻醉剂会引起剂量依赖性子宫松弛，进而导致宫缩乏力和出血。通过采用咪达唑仑(2mg，静脉给药)和50%-70%的氧化亚氮(N2O)，可使挥发性麻醉剂的用量减少至0.5-0.75MAC，同时预防麻醉中知晓。
PPH的术后治疗 — 严重PPH患者可能需要产后加强治疗，以持续进行容量、止血和代谢复苏，并监测有无PPH复发和并发症。
对于PPH后宫腔内留置纱条或球囊填塞的患者，应与产科医生讨论镇痛方案，以及用于急诊手术或栓塞术的麻醉方案。
由于接受全麻和大容量液体复苏的患者都可能发生气道水肿和拔管后气道梗阻，故应考虑延迟拔管或利用气道交换导管拔管。
择期剖宫产子宫切除术可能需择期行选择性或半选择性剖宫产子宫切除术，该手术最常施行于产前诊断出胎盘病态附着(即粘连性、穿透性或植入性胎盘)之后。这些胎盘形成异常可能导致大出血，诊断依据通常为危险因素和产前影像学检查。除非另有说明，以下有关胎盘植入的内容适用于各种程度的胎盘植入患者。
胎盘植入患者最好由三级医疗机构的多学科团队进行治疗。多学科治疗方案中应纳入产前麻醉科会诊。
胎盘植入偶尔是在剖宫产术中，外科医生打开腹腔后才诊断出来。这类情况下可以选择延迟分娩，等待适当的人员和其他资源到场，甚至可以关腹并将患者转诊至其他医疗机构。后续麻醉处理取决于手术方案，以及现有的麻醉效果是否可以扩展(即，椎管内置管麻醉与单次脊麻)。
胎盘植入也可能是在阴道分娩后突发大出血时诊断出来的。这类患者的麻醉管理见上文。
输血准备 — 择期剖宫产子宫切除术中经常有可能发生大出血，并且产前很难预测失血量。研究显示，估计的中位失血量为2.5-7.8L[16-18]。剖宫产子宫切除术中出血的处理原则与其他原因所致PPH相同。
●准备血液制品–患者数量较多的医院中针对创伤或专门针对产科大量输血的机构方案通常适用于这种情况，即预先准备好首个血液制品“创伤包”(如，4U红细胞，4U新鲜冷冻血浆，一袋来自5名供者的血小板，注：中美对1U/1个治疗量的血液制品量定义不同，美国以400mL全血为1U)送入手术室。一些医疗机构的产科创伤包还含有1个或2个混合量的冷沉淀(每个混合量由5个单位组成)或冻干纤维蛋白原浓缩物。预先应准备的血液制品量取决于医疗机构迅速提供额外血液制品的能力，以及患者特有的交叉配血困难(如，有红细胞抗体)。
●血液回收–血液回收可用于剖宫产术中，且一些拒绝输血的患者能够接受。
●急性等容血液稀释–可以考虑对血红蛋白≥11g/dL的患者进行急性等容血液稀释，拒绝输血的患者可能也会接受。产前使用促红细胞生成素和铁剂可以提高血红蛋白含量，以便实施该技术[20]。
静脉通路 — 应至少置入两根大口径静脉导管。我们通常置入一根8F的双腔CVC加一根大口径的外周静脉导管，或从外周静脉置入一根中心静脉导管加两根大口径的外周静脉导管，最好包括一根能进行快速输注的7F管。
需要大量输血时，置入CVC作为静脉通路和/或作为强效血管加压药和氯化钙给药途径。在这种情况下，用中心静脉压评估容量状态的价值有限。
监测 — 疑似胎盘植入时，我们通常在剖宫产开始前行动脉穿刺置管，以便连续监测血压及频繁采血。
麻醉方式的选择 — 椎管内麻醉、全麻或两者复合麻醉均可。
●椎管内麻醉–根据诊断性影像学检查、外科团队的经验以及具体的手术方案判断大出血风险较低时，可采用椎管内置管麻醉，即硬膜外麻醉或CSE。
椎管内麻醉用于剖宫产手术的优点包括：
•产妇在分娩时可保持清醒状态
•减少药物作用于胎儿
•避免使用气道装置
•可通过椎管内给予阿片类药物进行术后镇痛
椎管内麻醉用于剖宫产手术的缺点包括：
•与常规剖宫产手术相比，胎盘植入患者的剖宫产手术时间可能较长，剥离和手术操作对患者刺激更大。患者可能因疼痛、恶心和呕吐而需追加镇静剂或行全麻诱导。
•大量静脉输液后会增加气道水肿和插管困难的风险，故手术期间患者可能需行全麻诱导。
•如果因大出血而需转为全麻，由于椎管内麻醉阻滞了交感神经，全麻诱导引发严重低血压或心血管衰竭的风险会增加。
如果选择椎管内麻醉作为主要麻醉方式，应提前制定必要时安全转为全麻的方案。如果发生明显出血，只有确认凝血功能正常后，才能拔除患者的硬膜外导管。
●全麻–在以下情况中，首选可控的术前全麻诱导：
•患者存在预计插管困难、病态肥胖或其他特征，导致术中行紧急全麻诱导不安全
•院内无其他麻醉医生可以协助在转为全麻的同时管理大量输血
•预计手术操作困难时，如有胎盘植入时切除盆腔器官的时间较长
•患者偏好或患者极度焦虑
●联合麻醉–也可以选择有计划的联合麻醉。可先行椎管内麻醉剖宫产，待产妇看到婴儿后，立即按计划施行全麻诱导。
