2019年欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲呼吸学会（ERS）合作制定的急性肺栓塞诊断与管理指南
指南目的：为医疗专业人员提供最佳管理策略，以改善急性肺栓塞（PE）患者的诊断和治疗。
诊断：包括临床症状评估、临床前概率评估、D-二聚体测试、计算机断层扫描肺动脉造影（CTPA）、肺通气/灌注扫描（V/Q SPECT）等。
风险评估：定义了肺栓塞严重程度的临床参数，包括右心室功能和大小的影像学评估，以及心肌损伤和右心室功能障碍的生物标志物。
急性期治疗：包括血流动力学和呼吸支持、初始抗凝治疗、溶栓治疗、多学科肺栓塞团队、下腔静脉滤器等。
风险适应性诊断和管理：根据患者的临床情况和资源可用性，提供不同的诊断策略和治疗策略。
慢性治疗和预防复发：讨论了VTE复发风险的评估、抗凝相关出血风险、非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOACs）和其他非维生素K拮抗剂抗血栓药物的治疗方案和治疗持续时间。
肺栓塞和妊娠：提供了妊娠期间肺栓塞的流行病学、风险因素、诊断和治疗建议。
肺栓塞的长期后遗症：讨论了肺栓塞后持续症状和功能限制的管理，以及慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的流行病学、病理生理学、自然病史、临床表现、诊断和治疗。
非血栓性肺栓塞：讨论了非血栓性肺栓塞的情况。
关键信息
提供了10条简单的指导信息和规则，以指导医生诊断和管理肺栓塞。
床旁超声心动图：对于呈现血流动力学不稳定的患者，应执行床旁经胸超声心动图（TTE），以快速区分疑似高危PE与其他急性生命威胁情况。
立即抗凝：如果怀疑急性PE，应立即开始抗凝治疗，同时进行诊断检查，除非患者正在出血或有抗凝治疗的绝对禁忌。
诊断算法：使用推荐的、经过验证的PE诊断算法，包括标准化的临床前概率评估和D-二聚体测试，以避免不必要的、昂贵的且可能有害的影像学检查和电离辐射暴露。
CTPA报告：如果CTPA报告显示单个亚段PE，考虑可能存在假阳性结果。应与放射科医生重新讨论发现结果和/或寻求第二意见，以避免误诊和不必要的、可能有害的抗凝治疗。
风险评估：确认PE后，必须进行进一步的风险评估，包括临床发现、右心室大小和/或功能的评估，以及适当的实验室生物标志物。这些信息将帮助决定是否需要溶栓治疗或监测高危患者，或考虑低风险患者的早期出院和门诊抗凝治疗。
溶栓治疗：一旦诊断（或强烈怀疑）高危PE，应根据患者的风险概况和医院可用的资源及专业技能，选择最佳的溶栓选项（全身溶栓、外科取栓或导管治疗）。
抗凝药物选择：在没有禁忌的情况下，优先选择新型口服抗凝剂（NOACs）而非传统的低分子量肝素（LMWH）-维生素K拮抗剂（VKA）治疗方案。
长期风险：除了由强烈短暂/可逆风险因素引起的急性PE外，第一次PE发作后存在终身VTE复发风险。因此，在最初的3-6个月抗凝治疗后，重新评估患者，权衡继续治疗的利弊，并决定抗凝治疗的持续时间和剂量，同时考虑患者的偏好。
妊娠期PE：如果怀疑妊娠患者有PE，考虑使用CTPA或V/Q肺扫描等诊断途径，这些在妊娠期间可以安全使用。
后续护理：急性PE后，患者不应失去随访。除了检查可能的VTE复发、癌症或抗凝治疗出血并发症的迹象外，询问患者是否有持续或新发的呼吸困难或功能限制。如果有，执行分阶段的诊断工作以排除CTEPH或慢性血栓栓塞性疾病，并检测/治疗合并症或“简单的”失能。
证据差距：指出了在诊断、评估肺栓塞严重程度和早期死亡风险、急性期治疗、慢性治疗和预防复发、肺栓塞和妊娠以及肺栓塞的长期后遗症方面存在的证据空白。
“做什么”和“不做什么”的信息：提供了基于指南的建议，指导临床实践中应采取的行动和应避免的行动。
做什么 (What to do)
床旁超声心动图：在疑似高风险PE的情况下，执行床旁经胸超声心动图以快速诊断。
立即抗凝：在没有出血或抗凝禁忌的情况下，一旦怀疑PE，立即开始抗凝治疗。
使用诊断算法：使用标准化的临床前概率评估和D-二聚体测试来帮助诊断。
CTPA结果讨论：如果CTPA报告显示可能是单个亚段PE，与放射科医生重新讨论结果以避免误诊。
风险评估：在确诊PE后，进行进一步的风险评估，包括临床发现、右心室评估和实验室生物标志物。
选择溶栓治疗：对于高风险PE患者，根据患者的风险概况和医院资源选择最佳的溶栓治疗选项。
优先使用NOACs：在没有禁忌的情况下，优先使用新型口服抗凝剂（NOACs）。
长期风险评估：在抗凝治疗的前3-6个月后，重新评估患者，决定是否延长抗凝治疗。
妊娠期PE管理：在妊娠或产后期间怀疑PE时，使用适当的诊断方法，并考虑使用低分子量肝素（LMWH）进行治疗。
后续护理：在急性PE后3-6个月重新评估患者，检查是否有持续或新发的呼吸困难或功能限制，并根据需要进行进一步的诊断工作。
不做什么 (What not to do)
不测量高临床概率患者的D-二聚体：因为正常结果不能安全排除PE。
不进行CT静脉造影：作为CTPA的辅助检查是没有指征的。
不使用MRI排除PE：MRI不是排除PE的推荐方法。
不常规使用下腔静脉滤器：仅在特定情况下考虑使用。
不常规给予中间或低风险PE患者全身溶栓治疗：这种治疗应保留给高风险患者。
不给予NOACs：在严重肾功能不全、妊娠和哺乳期间或有抗磷脂抗体综合征的患者中避免使用NOACs。
不在24小时内给予硬膜外针：如果患者接受了治疗剂量的LMWH，应等待至少24小时后才考虑进行硬膜外麻醉。
不在4小时内去除硬膜外导管后给予LMWH：应等待足够的时间以降低出血风险。
不使用NOACs：在妊娠或哺乳期间避免使用NOACs。
不失去随访：确保患者在接受急性PE治疗后得到适当的后续护理和评估。
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