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来源｜中国中医药报
文｜山东省济南市平阴县西桥口村卫生室石善林 石东伟 山东省肿瘤医院石维娟
郭某，男，70岁，2023年1月26日初诊。主诉：咳嗽、憋闷12年，近1年持续加重。患者从事电焊工作15年，长期接触二氧化氮，12年前因咳嗽、胸闷、气喘等症状反复发作，于当地医院诊断为哮喘，原因是二氧化氮中毒，多次住院治疗，症状未能控制。平素口服酒石酸美托洛尔片控制心率，25mg，每日3次。刻下：患者面部浮肿，面色萎黄，胸闷憋喘，一般活动受限，6分钟行走距离小于20米，活动后症状加重，主要表现为胸闷、憋喘、气短、心悸等症状，症状变化与天气、情绪等因素无关，早晨口干，但不欲饮，出汗少，小便不畅，夜尿6~7次，入睡困难，纳可，大便调。舌淡胖，苔白腻，六脉沉滑。
诊断：西医诊断为哮喘，中医诊断为肺胀。
治则：化痰顺气，降逆平喘。
方用茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤加味：茯苓40g，炒杏仁20g，炙甘草6g，厚朴30g，枳实20g，陈皮20g，生姜20g，清半夏24g。6剂，水煎服，日1剂，分3次服。
2月3日二诊：患者兴奋地告诉笔者，服第1剂药后当晚即觉憋闷缓解，患者尝试行走，行走距离约100米，6剂服尽后，行走距离扩大至500~600米。患者面色好转，腻苔较前改善，面部仍浮肿，脉沉滑。思及《伤寒论》82条及316条“太阳病……心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之”“二三日不已……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。患者面部浮肿、小便不畅、夜尿频、脉沉滑为少阴阳气衰微、水邪泛溢所致，故增加真武汤，即守原方加炮附子（先煎）20g、白芍15g、白术15g。续服12剂。
3月15日三诊：患者面部浮肿改善，面色转红润，胸闷、憋气、咳嗽、心悸等症状明显改善，夜尿3次左右，小便较前通畅，行走距离约1.5公里，能一口气上4层楼，酒石酸美托洛尔改为25mg，每日1次。守原方加人参15g、黄芪40g，炮附子减为12g，茯苓减为30g，半夏减为15g。续服12剂。
4月13日四诊：患者行走如常人，胸闷、憋气等症状基本消失，夜尿2次，停酒石酸美托洛尔片，本次就诊未调整药物。续服12剂，2日1剂。嘱患者锻炼身体，每日坚持练习半小时太极拳，动静结合，刚柔相济。
按 患者咳嗽、胸闷、心悸、舌苔腻、脉滑为饮邪为患，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》载：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”患者胸阳不振、饮停中焦导致胸闷、憋气等症状，茯苓杏仁甘草汤祛水为主，橘枳姜汤行气为主，患者水饮、气滞并重，故两方同用。笔者临床常用此二方治疗肺气肿、急慢性支气管炎、肺栓塞、冠心病、心衰等病，只要这些疾病具备胸闷、憋气、心悸、舌苔腻、舌体胖大、脉滑等饮停中焦导致的症状即可。
虽然用以上二方后患者症状改善，但患者年龄高，不仅是胸阳不振，其小便不利、脉沉滑等提示阳虚水泛，故联合真武汤温阳利水，从根本上解决水饮问题。治疗后期患者症状改善，附子为大辛大热之品，容易耗伤真阴，使用半夏、茯苓过久亦伤阴，所以减少三者剂量。患者病久，其元气不足，后期给予人参、黄芪补元气，黄芪益气升阳的同时利水消肿，二药与真武汤合用从根本上补充人体阳气，防止疾病复发。之所以后期才用，是防止留邪。研究发现真武汤加人参、黄芪后利水效果大大增加。经验表明，使用茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、真武汤一段时间后，患者常常出现乏力等气虚表现，此时加人参、黄芪不但可以改善乏力症状，还能助三方祛除剩余邪气。
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审核｜王淑军 李娜
