近日，四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院和哈佛大学、北京大学等单位合作的论文“Disparity in healthcare seeking behaviors between impoverished and non-impoverished populations with implications for healthcare resource optimization”在《Humanities and Social Sciences Communications》发表。该论文系Bill and Melinda Gates Foundation（盖茨基金会）资助的中国基层医疗卫生服务体系项目系列成果之一。
研究基于问卷调查获取的实际就医经历，分析了在相同的医疗卫生服务体系下，贫困人口与非贫困人口在寻求门诊和住院服务时就医行为的差异，并结合公开地理信息平台评价了研究区域医疗卫生资源配置的合理性。在推进全民健康覆盖和实现健康公平的过程中，需要充分考虑不同人群，尤其是弱势群体在就医行为上的差异，从仅考虑资源配置均等（equality）向提供公平的医疗卫生服务（equity）转变。
Wang, X., Seyler, B.C., Chen, T. et al. Disparity in healthcare seeking behaviors between impoverished and non-impoverished populations with implications for healthcare resource optimization. Humanit Soc Sci Commun 11, 1208 (2024).
https://doi.org/10.1057/s41599-024-03712-z
Part.1
背景及研究问题
全面减贫是国际关注重点之一，而疾病与贫困之间息息相关。在中国，约40%的贫困是由疾病引起的。在精准扶贫政策下，贫困人口获取医疗服务的费用得到了保障，与此同时，地理空间距离的限制日益凸显。了解贫困人口与非贫困人口在地理空间上获取医疗服务便捷性的差异，进而更加针对性地进行资源配置，是实现全民健康覆盖和推进健康公平的重要内容。因此，本研究分析了贫困人口与非贫困人口在同一医疗服务体系内获取住院和门诊服务的行为差异，分析了医疗卫生资源配置的合理性，进而针对性地提出优化配置建议。
Part.2
研究方法
本研究以湖北省恩施土家族苗族自治州作为研究区域，其下辖8个区县均为国家级贫困县。利用于2019年5月开展的问卷调查收集到的当地居民实际门诊和住院经历，包括就诊频率、就诊机构类型、出行方式、出行时间等，分别分析了在产生门诊需求和住院需求时，贫困人口与非贫困人口就医行为的差异。基于就医行为分析结果，结合利用百度API获取的医疗机构空间布局、不同出行方式下的出行时间等，对恩施州居民获取医疗服务的便捷性进行了分析。
Part.3
研究结果
研究共纳入了801名患者的问卷数据，其中33%是国家认定的贫困人口。贫困人口与非贫困人口寻求门诊服务和住院服务的就医行为分别如表1、表2所示。在发生门诊需求时，贫困人口更倾向于前往低等级的村卫生室获取医疗服务，并且更多的采用步行的交通方式，到达各类医疗机构的平均时间普遍更长。
表1 门诊服务的就医行为
与非贫困人口相比，贫困人口的住院需求相对较高，并且在发生住院需求时，贫困人口选择乡镇卫生院的比例更高，出行方式与非贫困人口差异不显著，相较门诊服务选择步行以外出行方式的概率显著提升，但同时到达所有类型机构的平均时间也比非贫困人口更长，尤其是县级及以上医疗机构。
表2 住院服务的就医行为
整体而言，被访者一般愿意花费30分钟左右的时间到村卫生所、乡镇卫生院和医院获取门诊服务，愿意花费30分钟左右的时间到乡镇卫生院或60分钟左右的时间到医院获取住院服务。
利用百度API，在恩施州识别出39家医院和113家乡镇卫生院，2567家村卫生室。在门诊服务覆盖方面，村卫生室的贡献最明显。总体而言，恩施州75.2%的面积距离村卫生院在30分钟步行范围内。从各村实际出行时间来看，只有47个村距离乡镇卫生院在15分钟步行范围内，另有50个村距离乡镇卫生院在30分钟步行范围内。同时，只有9个村距离医院在15分钟步行范围内，另有16个村距离医院在30分钟步行范围内。大多数村民步行到乡镇卫生院和医院需花费2小时以上。
在住院服务覆盖方面，乡镇卫生院的贡献最大。恩施州93.8%的面积距离乡镇卫生院都在30分钟车程以内，79.2%的面积距离医院在60分钟车程以内。从各村实际出行时间来看，近62%的村庄可以在30分钟车程内到达乡镇卫生院，只有141个村庄需要花费1个多小时的车程才能到达乡镇卫生院。然而，只有418个村庄可以在30分钟车程内到达医院，另有900个村庄可以在1小时内到达医院。还有274个村庄距离医院超过2小时车程。
图4 恩施州不同类型医疗机构的空间可达性
表3 按到达乡镇卫生院和医院的最短时间计算的村庄数量
Part.4
讨论与结论
主要发现：
（1）医疗卫生资源配置有待改善
研究结果显示，大部分居民偏好在分布最广但级别最低的村卫生室获取门诊服务，偏好在所在县的乡镇卫生院和公立医院获取住院服务。步行是门诊就诊最普遍的交通方式，驾车和“其他”（比如公共交通）是住院就诊最普遍的交通方式。平均而言，门诊到达村卫生室需时约30分钟，住院平均到达乡镇卫生院需时约30分钟，到达所在县的医院则需时约60分钟。在此偏好下，仅75%的地区在村卫生室30分钟步行范围内，恩施州居民获取门诊服务的平均时间仍然有待缩短。同时，仅62%的村庄到达乡镇卫生院的驾车时间在30分钟内，51.4%的村庄到达医院的驾车时间在60分钟内，恩施州居民获取住院服务的便捷性有待提升。
（2）贫困人口获取医疗卫生服务的便捷性需要重点关注
恩施州贫困人口和非贫困人口在就医机构选择、交通方式选择以及出行时间等方面存在差异，即使在相同的医疗环境中，贫困人口群体也可能无法平等地获得及时、优质的医疗服务。研究发现，贫困人口的疾病负担比非贫困人口更重。总体来看，贫困人口约占样本人口的33%，但却贡献了43%的门诊量和37%的住院量。与非贫困人口相比，贫困人口获取医疗服务选择的医疗机构类型范围较窄，等级普遍较低，出行方式的选择也更加受限制。
（3）政策建议
为缩小贫困人口与非贫困人口之间的差异，全面提升获取医疗服务的便捷性，提出四方面的建议：一是充分利用信息技术等新技术，提高现有机构的服务能力、服务效率和空间覆盖，特别是在人口稀少的偏远地区；二是进一步明确乡镇卫生院在中国农村医疗服务体系中的职责，并相应地提升服务能力；三是加快区域医疗分中心建设，包括建设分支机构和升级现有的乡镇卫生院，缩短患者获得住院服务的交通成本；四是优化其他可能影响居民获得医疗服务的便捷性的公共服务或政策，如提供灵活的乡村公交车时间表（改善公共交通），以满足农村贫困人口前往较远的上级医疗机构的需求。
结论：
本研究利用患者自述的就医数据，对比分析了恩施州贫困人口和非贫困人口的就医行为，并结合百度地图分析了恩施州门诊和住院医疗资源的空间可及性。根据政府政策设定的目标，评估了医疗资源配置的合理性，并为未来的资源投入和政策制定提供建议。基于研究结果发现，贫困人口在寻求住院和门诊医疗服务过程中面临额外的障碍，强烈建议将本研究确定的贫困居民的就医行为模式纳入未来中国医疗体系相关扶贫政策制定程序中。同时建议开展类似的研究，重点关注各类弱势群体，以支持健康公平目标的实现。
本研究由哈佛大学叶志敏教授，北京大学简伟研研究员、傅虹桥副研究员；四川大学灾后重建与管理学院第宝锋教授、四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院潘杰教授、王秀丽副研究员、陈婷博士，树德高中国际部Barnabas C. Seyler博士合作完成。王秀丽为本文的第一作者，叶志敏、潘杰、Barnabas C. Seyler为本文的通讯作者。
作 者 简 介
王秀丽
博士，副研究员，四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院
专业：社会医学与卫生事业管理
研究方向：医学地理
通讯邮箱：wang_xiuli@scu.edu.cn
本文转载自公众号
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编辑 | 郑雪
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