Li Q, Kanduma E, Ramiro I, Xu D, Marlene R, Chaquisse E, Yang Y, Wang X*, Pan J*.Spatial access to continuous maternal and perinatal healthcare services in Mozambique: Cross-Sectional Study. JMIR Public Health and Surveillance, 2024, 1: e49367.
DOI: https://doi.org/10.2196/49367
最新 研究进展
研究概述
近日，四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院、莫桑比克卫生部、莫桑比克爱德华多·蒙德兰大学、南方医科大学世界卫生组织研究中心/南方医科大学卫生管理学院等机构合作在“JMIR PUBLIC HEALTH AND SURVEILLANCE”发表题为“Spatial Access to Continuous Maternal and Perinatal Health Care Services in Low-Resource Settings: Cross-Sectional Study”的论文。
本研究立足妇幼全生命周期视角，聚焦连续性服务，通过两步分析流程，首先确认了低资源地区产前保健、住院分娩和产后保健三类服务包及服务包中的具体干预措施，然后采用空间可及性叠加分析方法，识别能及时获得三类连续性服务覆盖区域，以及连续性服务匮乏区域，旨在阐明低资源地区育龄女性获得连续性服务面临的挑战，为低资源环境下确定连续性孕产保健服务优先事项和优化资源分配提供政策建议。
01
研究背景及研究问题
提高连续性孕产保健服务覆盖水平是实现全民健康覆盖（Universal health coverage, UHC）的重要基础，也是改善妇幼健康的重要策略。随着“倒计时2030”日益临近，在资源匮乏地区实现孕产保健服务的全民健康服务覆盖仍然面临巨大挑战，这一挑战阻碍了可持续发展目标SDG3.8的实现。既往众多研究探索了影响孕产保健服务覆盖的因素，其中地理可及性被公认为是重要的影响因素之一。然而，大多研究将孕产保健服务中的产前保健（Antenatal care, ANC）、住院分娩（Institutional delivery, ID）和产后保健（Postnatal care, PNC）服务视为独立的服务，缺少对服务连续性的探讨，尤其是缺少从空间可及性角度评估连续性妇幼服务覆盖的研究。莫桑比克作为撒哈拉以南非洲低资源地区的代表国家之一，2020年该地区孕产妇死亡率为533/10万活产人数，新生儿死亡率为27/1000活产人数，远高于全球水平和可持续发展目标SDG3.8。本研究以莫桑比克为例，首先确认反映低资源环境本土化特征的孕产保健服务及服务中的系列干预措施，再评估孕产保健连续性服务的空间可及性，旨在指导低资源地区卫生资源分配的优先次序，进而促进妇幼健康的改善。
02
材料与方法
（1）研究区域
莫桑比克位于非洲东南部，全国现有10个省和1个直辖市，总人口为3007万。该国整体经济仍然极不发达（国内生产总值<1.00美元/人/天），经济最为发达的马普托市的最高平均消费水平是赞比西亚最低消费水平的6.9倍（图1）。
图1 莫桑比克的行政区划、人口密度和人均消费水平
（2）分析步骤
步骤一：以WHO推荐的具体干预措施和参考文献提到的干预措施为确认本研究指标的主要标准，再结合莫桑比克针对全国医疗机构提供服务的现况调查结果，确认了本研究产前保健（ANC）、住院分娩(ID)和产后保健(PNC)三类服务具体的干预措施。
步骤二：采用最短距离法分别计算获得产前保健、住院分娩、产后保健服务所需的最短时间，并采用叠加分析计算获得三类连续性服务的空间覆盖范围（图2）。
图2 研究框架
03
主要研究结果
2018年，对莫桑比克全国1542医疗机构开展了现况调查，其中784家能够提供产前保健服务，365家能够提供住院分娩服务，299 家能够提供产后保健服务。同时，表1表明了医疗机构提供具体干预措施的现况，大多数医疗机构都能提供每个服务中具体的干预措施，如1408 家（91.31%）医疗机构能够提供产前保健服务包中的妊娠期疟疾间歇性预防治疗。相反，一些干预措施的覆盖率偏低，如仅有 504 家（32.68%）医疗机构能够提供产科急诊服务，仅有 766 家（49.68%）医疗机构能够提供用于治疗新生儿败血症的注射抗生素的服务（表 1）。
表1 医疗机构提供具体干预措施的现况分析结果
进一步针对连续性服务空间可及性的分析表明，在莫桑比克，获得产前保健服务、住院分娩服务和产后保健服务所需的最短时间分别为 2.38（IQR 1.38-3.89）小时、3.69（IQR 1.87-5.28）小时和 4.16（IQR 2.48-6.67）小时。就产前保健服务而言，最短时间从马普托市的 0.46（IQR 0.26-0.69）小时到马尼卡省的 4.95（IQR 3.03-7.21）小时。就分娩服务而言，从马普托市的 0.74（IQR 0.47-1.04）小时到尼亚萨省的 18.20（IQR 11.67-24.65）小时。就产后保健服务而言，最短时间从马普托市的 1.34（IQR 0.83-1.85）小时到伊扬巴内省的 10.76（IQR 7.53-13.66）小时。除马尼卡省外，其他各省获得分娩服务所需的最短时间均超过了获得产前保健服务所需的最短旅行时间。在加扎省、马普托省和尼亚萨省，获得分娩服务所需的最短时间明显长于获得产后保健服务所需的最短时间（表2）。
表2 连续性服务空间可及性分析结果
对三类服务覆盖范围的结果显示，居住在马普托市的育龄妇女能够及时获得产前保健、住院分娩和产后保健服务。相反，人口密度较低的尼亚萨省、德尔加杜角省、加扎省和伊尼扬巴内省服务覆盖不足，尤其是产前保健服务和产后保健服务（图3）。
图3 三类服务的覆盖范围
对育龄妇女获得连续性孕产保健服务的空间可及性进行叠加分析，生成了多层次医疗保健区（图4）。
图4 三类服务空间可及性的叠加分析结果
对三类服务进行叠加分析的结果显示，对于莫桑比克的育龄妇女而言，居住在莫桑比克2.69%区域的21%的人口能够获得1类服务 （能够及时获得连续性孕产保健服务，包括产前保健、住院分娩和产后保健服务）；居住在莫桑比克83.25%区域的51%的人口能够获得8类服务（不能及时获得产前保健、住院分娩和产后保健任何一类服务）；居住在莫桑比克14.07%区域的27.5%的人口能够获得2-7类服务（能够获得产前保健、住院分娩、产后保健任意一种或两种服务）；居住在莫桑比克7.42%区域的10%的人口能够获得5类服务（能够及时获得产前保健服务）；居住在莫桑比克2.19%区域的9%的人口能够获得2类服务（能够及时获得产前保健服务和住院分娩服务）（表 3）。
表3 三类服务的叠加分析结果
04
讨论
本研究提出了两步分析步骤评估连续性孕产保健服务的空间可及性，并通过莫桑比克案例研究来阐明该方法在低资源地区的适用性。本研究立足服务连续性的视角，通过叠加分析，识别了7类服务覆盖不足的地区以及现有服务覆盖充足的地区，该研究结果可为卫生资源分配相关决策提供政策依据，进而推进妇幼健康的改善，尤其是在面临类似挑战的低资源环境中。此外，本研究强调了在低资源环境中，改善分娩服务、产后保健服务，以及三类连续性服务空间可及性的必要性，这是提高连续性孕产保健服务覆盖的关键解决策略。
一部分研究对莫桑比克妇幼人群获得服务的时间和距离进行了探索，一部分研究只评估了单一服务的空间可及性情况，但尚无研究从连续性服务视角对莫桑比克孕产妇服务的空间性可及性进行评估。既往研究表明，67.3%的莫桑比克人口居住在距离初级保健中心1小时之外的地方，生活在偏远地区的人们前往医疗机构所需的平均距离为12.3公里。另一项关于《2018-2019 年莫桑比克人道主义应急计划》报告称，约 50%的人口距离最近的医疗机构超过20公里。从服务类型而言，前期的研究表明，在莫桑比克49.8%的育龄妇女居住在距离最近医院2小时路程以外的地区，无法及时获得急诊服务。在莫桑比克南部，46%的孕妇可在1小时内步行到达最近的初级保健机构，而居住在该地区的 64% 的妇女可在2小时内到达初级保健机构服务。虽然现有文献仅报道了单一服务的提供或覆盖情况。本研究对连续性服务空间可及性评估的结果显示，仅有 21% 的育龄妇女能够及时获得连续性孕产保健服务，且能够获取连续性服务的人群主要集中在莫桑比克经济最发达的马普托市，既往国家、省和地区层面，获得妇幼保健服务存在巨大差异。本研究的研究结果也验证了该结论，结果显示，人口稀疏的尼亚萨省和德尔加杜角省服务覆盖严重不足，尤其是住院分娩服务和产后保健服务。相反，经济发达的马普托市是唯一一个能够有效提供连续性孕产保健服务的地区。这种服务覆盖的不公平，也是改善妇幼健康的根本障碍，正如对2021年莫桑比克南北方地区医疗服务提供现况的研究表明，由于南部地区产前保健和住院分娩服务覆盖率降低，导致产妇死亡人数增加了74 人，新生儿死亡率人数增加了726 人。无论是单一服务还是连续性服务视角，均表明莫桑比克孕产保健服务的可及性差。
对于公共卫生领域的影响而言，本研究的研究结果为制定有针对具体国家的干预策略和政策提供了重要依据，以解决低资源环境下连续性孕产保健服务的地域差异问题。以莫桑比克作为低资源环境的案例研究，通过全面了解获得连续性孕产保健服务的地理障碍，以支持根据连续性孕产保健服务提供的优先次序制定资源分配战略，这些战略可快速有效地改善妇幼人群的健康状况，有助于实现可持续发展目标3.8和全民健康的目标。
本研究由四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院潘杰教授、王秀丽副研究员和李芹博士研究生，莫桑比克卫生部Elsa Kanduma教授和Isaías Ramiro教授，莫桑比克爱德华多·蒙德兰大学Rosa Marlene Manjate Cuco博士和Eusebio Chaquisse博士，南方医科大学世界卫生组织研究中心/南方医科大学卫生管理学院徐东教授合作完成。李芹为本文的第一作者，潘杰和王秀丽为本文的共同通讯作者。
作者简介
李 芹
在读博士研究生，四川大学华西公共卫生学院
流行病与卫生统计学
研究方向：卫生统计学在卫生政策中的应用
通讯邮箱：pengli_0922@163.com
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本文转载自公众号：
健康服务与产业组织（HEOA）
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编辑 | 郑雪
审校 | 孙琪
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