该研究通过空间分析深入探讨了巴基斯坦孕产妇和儿童死亡率的区域差异及其成因。研究估算了地区孕产妇和儿童综合死亡指数（DMI），揭示了在俾路支省和旁遮普省等地存在显著的区域差异。通过分析母亲教育水平、家庭财富、卫生设施等影响因素，研究发现这些因素在不同地区对DMI的影响各不相同。文章强调了巴基斯坦在提升医疗服务和公共卫生方面的迫切需求，并建议通过增强公共健康意识与改善基础设施来应对这些挑战。研究结果不仅揭示了现存的严重不平等问题，还为政策制定者提供了宝贵的建议，有助于有效降低妇幼死亡率。
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研究背景
联合国可持续发展目标（SDGs）特别关注全球健康覆盖，尤其是降低孕产妇死亡率和避免5岁以下儿童的可预防死亡。尽管全球在减少死亡率方面有所进展，但自2010年起，尤其是在低中收入国家，这一进程陷入了停滞，导致新生儿和孕产妇的死亡人数仍然居高不下。区域间的健康不平等现象依然突出，特别是在南亚和撒哈拉以南非洲地区，COVID-19疫情更是加剧了这些问题。为了应对这些挑战，本研究聚焦于巴基斯坦，利用地理加权回归（GWR）方法分析孕产妇和儿童死亡率的空间不平等现象，以及其背后的社会、经济与环境因素。
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研究方法
本研究以巴基斯坦四个省份及联邦直辖部落区为研究区域，利用2018-2019年由巴基斯坦政府与联合国儿童基金会（UNICEF）合作开展的多指标集群调查（MICS）数据，通过多阶段分层集群抽样，共调查了141个区的128040个家庭。研究选取了9个变量，包括母亲教育水平、家庭财富、卫生设施、手部卫生习惯、产前护理、技能助产服务、水质和媒体曝光度等，通过空间自相关分析（Moran's I和LISA）和地理加权回归（GWR）模型，分别用于检测死亡率的空间分布和各影响因素在不同地理位置上的变化。GWR模型在捕捉区域差异方面优于传统的普通最小二乘法（OLS），更能精确反映不同地理位置的实际情况，从而有效识别出死亡率较高的易受影响地区，并揭示影响死亡率的主要因素。
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研究结果
巴基斯坦各地区的妇幼死亡率存在显著的空间差异。具体来说，儿童死亡率在旁遮普省的各区县较高，而俾路支省的Zhob、Dera Bugti和Kalat等地则表现出极高的死亡率，俾路支省的死亡率差异最大。相比之下，孕产妇死亡率在俾路支省的西部地区最为严重，旁遮普省次之，而其他省份的死亡率较低。区域死亡指数（DMI）显示，俾路支省和旁遮普省的DMI得分较高，俾路支省略高于旁遮普省。研究还发现，DMI的差异极大，上层十分之一的区县的死亡风险是下层十分之一的16.93倍。
空间分析图（如图2、图3）揭示了巴基斯坦儿童和孕产妇死亡率的空间关联和聚集模式。全局莫兰指数表明，儿童死亡率在相邻区县之间存在显著的正相关性，LISA集群图则显示高-高（H–H）聚集区主要集中在旁遮普省中部和东西部，以及俾路支省东部。孕产妇死亡率的LISA分析表明，高-高（H–H）区域主要集中在俾路支省南部和西部，低-低（L–L）区域则位于开伯尔-普赫图赫瓦省和信德省南部及旁遮普省东部。
图 2巴基斯坦142个地区的死亡率和地区死亡指数（DMI）分布图，这些地图展示了：(a) 新生儿死亡率 (b) 新生后死亡率 (c) 婴儿死亡率 (d) 儿童死亡率 (e) 妊娠期间死亡 (f) 分娩时死亡 (g) 妊娠终止后两个月内死亡 (h) 地区死亡指数
图 3 LISA检验的单变量空间分析图 ，这些地图展示了：(a) 新生儿死亡率 (b) 新生后死亡率 (c) 婴儿死亡率 (d) 儿童死亡率 (e) 妊娠期间死亡 (f) 分娩时死亡 (g) 妊娠终止后两个月内死亡 (h) 地区死亡指数 红色表示高-高聚类（H-H cluster），蓝色表示低-低聚类（L-L cluster）
GWR结果（如图4、图5）进一步揭示了母亲教育水平、财富指数、卫生设施、手部卫生习惯等因素对DMI的显著影响。特别是在巴基斯坦中部的布卢奇斯坦和信德省，母亲教育水平与DMI呈负相关，而财富指数分位数则在北旁遮普、中部KP及东北布卢奇斯坦影响最大。其他因素如卫生设施、手洗习惯、产前护理、专业助产服务、水质和媒体曝光度在不同地区的影响也各有不同，这些发现为更精确的政策干预提供了依据。
图 4 作者基于2018-2019年与联合国儿童基金会（UNICEF）合作进行的多指标集群调查（MICS）的计算得出的各指标对地区死亡指数（DMI）得分的地理加权回归（GWR）系数：(a) 母亲教育对DMI得分的影响 (b) 财富指数五分位数对DMI得分的影响 (c) 卫生设施对DMI得分的影响 (d) 洗手习惯对DMI得分的影响 (e) 产前护理对DMI得分的影响 (f) 技能助产对DMI得分的影响 (g) 水质对DMI得分的影响 (h) 媒体曝光度对DMI得分的影响 深棕色表示这些指标对DMI得分影响最大。
图 5作者基于2018-2019年与联合国儿童基金会（UNICEF）合作进行的多指标集群调查（MICS）的计算得出的各指标显著性水平：(a) 母亲教育的显著性水平 (b) 财富指数五分位数的显著性水平 (c) 卫生设施的显著性水平 (d) 洗手习惯的显著性水平 (e) 产前护理的显著性水平 (f) 技能助产的显著性水平 (g) 水质的显著性水平 (h) 媒体曝光度的显著性水平 深棕色表示高度显著的地区，浅黄色表示高度不显著的地区。
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讨论
本研究通过计算地区死亡指数（DMI），揭示了巴基斯坦在妇幼健康方面的巨大区域差异。全球数据显示，每2分钟有一名孕产妇死亡，每7秒有一名5岁以下儿童死亡，这些数据反映了可持续发展目标(SDGs)第3.1和第3.2号目标在消除可预防死亡方面的紧迫性。然而，巴基斯坦在这些领域进展缓慢，其孕产妇和儿童死亡率在东南亚国家中处于最高水平。特别是在俾路支省，因医疗资源匮乏和基础设施薄弱，孕产妇死亡率和整体DMI得分居高不下。而旁遮普省尽管拥有相对较好的医疗设施和教育水平，但由于人口密度高，出生率也较高，导致儿童死亡率依然较高。
研究还发现，母亲教育水平、家庭财富指数、卫生设施、手部卫生习惯、产前护理、专业助产服务、饮用水质量及媒体曝光度等因素对DMI有显著影响。母亲的教育水平和家庭财富水平对DMI有明显的负面影响，而改善卫生设施和手部卫生习惯则能有效降低死亡率，特别是在卫生条件较差的地区。尽管巴基斯坦的饮用水源整体情况较好，但在部分地区仍存在水质问题，这影响了死亡率。媒体曝光度的提高可以改善健康结果，但在一些农村地区，媒体覆盖不足，限制了信息传播和健康教育的普及。
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结论与建议
该研究通过计算地区死亡指数（DMI）并分析影响其评分的空间因素，发现巴基斯坦各地区存在显著的妇幼死亡率空间不平等现象。研究建议，政府应特别关注俾路支省和旁遮普省，以减少妇幼死亡率。增加对母婴健康服务的资金投入，改进妇女健康工作者计划的质量，提升医疗服务的可及性，特别是在俾路支省这样的贫困地区。此外，应加大对卫生设施的投资，推动公共健康教育，尤其是提高母亲教育水平和家庭财富，这些都对降低妇幼死亡率至关重要。
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供稿 | 廖玲凤
编辑 | 郑雪
审校 | 郑雪
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