本篇分享发表在《EClinicalMedicine》杂志上的一项模拟分析研究，文章题目为《Global maternal mortality projections by urban/rural location and education level: a simulation-based analysis》，作者是来自哈佛大学公共卫生学院的Zachary J. Ward。文章主要探讨了全球孕产妇死亡率（Maternal Mortality Ratio, MMR）的预测，特别是从居住地区和教育水平两个维度对不同妇女群体的孕产妇健康指标进行了估计和分析。
PART-1 研究背景
本项研究深入探讨了全球孕产妇死亡率问题，这不仅是一个持续存在的全球健康挑战，也是联合国可持续发展目标（SDG）中的一项重要议题。具体而言，SDG设定了到2030年将全球孕产妇死亡率降至每10万活产中不超过70例的明确目标，旨在显著提高全球孕产妇的健康水平。然而，许多国家在实现这一目标上进展缓慢，当前趋势显示2030年目标难以达成。研究特别强调了除了国家间存在差异外，国家内部不同群体如城市与农村地区以及不同教育水平的女性之间也存在显著差异，这些差异对孕产妇健康结果有重要影响。现有研究多集中于卫生系统和临床干预，而对教育等社会决定因素的专门研究较少。因此，本研究旨在深入探讨这些内部差异，并评估提升女性教育水平对改善孕产妇健康结果的潜在影响，这对于制定有效的政策干预措施，实现更公平的资源分配和提高全球孕产妇健康水平至关重要。
PART-2 研究方法
本研究采用了全球孕产妇健康（GMatH）微观模拟模型，对1990年至2050年间200个国家和地区的孕产妇健康指标进行了深入预测和评估。这一模型融合了人口统计学、流行病学和临床数据，特别是利用了460万个体水平的人口和健康调查（DHS）数据，为模型提供了丰富的实证基础。
在本研究中，GMatH模型通过细致模拟每位女性的生殖生命周期，深入分析了个体层面的多种因素，如家庭计划生育偏好、生物学因素（例如贫血）以及孕产并发症史，从而综合评估了怀孕、分娩及可能的并发症对孕产妇健康的影响。此外，模型还考察了城市与农村地区及不同教育水平的女性群体，以揭示这些因素如何共同影响孕产妇健康结果。通过贝叶斯层次模型的参数校准，研究整合了现有数据，为数据不足的国家提供了估计，从而更准确地预测了不同地区和群体的孕产妇健康指标，为政策制定提供了数据支持。
为了确保结果的可靠性和全面性，模型进行了1000次迭代运行，每次迭代都随机采样不同的参数集，从而考虑了不确定性因素。最终，研究报告了模拟结果的平均值和95%不确定性区间，这不仅提供了对模型预测的置信度估计，还深入分析了不同政策干预可能带来的影响。
PART-3 研究结果
表1的数据分析清楚地揭示了全球孕产妇健康指标在不同教育水平和居住地区之间的显著差异。具体而言，全球孕产妇健康状况通过总生育率（TFR）、孕产妇死亡率（MMR）以及孕产妇死亡终生风险（LTR）三个关键指标来衡量。结果表明，在低收入国家，居住在农村地区且接受教育程度低的妇女，面临更高的孕产妇死亡风险，这一比率高于全球平均水平。随着国家收入水平的提升，孕产妇健康指标虽有所改善，但教育差异所导致的不平等在一定程度上仍然存在，特别是在农村地区。这些结果强调了教育对于孕产妇健康结果的积极影响，并凸显了不同经济水平对健康结果产生的影响。
表1 2022年按国家收入组分类的孕产妇健康各指标的比较
图1揭示了孕产妇死亡终生风险（LTR）在不同地区和不同教育水平下的显著差异。其中，每个点表示平均风险，垂直线表示95%不确定性区间，反映了风险估计的可信度。结果显示，非洲地区的农村低教育水平女性可能面临最高的孕产妇死亡风险，而高收入国家的高教育水平女性则面临相对较低的风险。
图1 2022年按地区和教育水平划分的孕产妇死亡终生风险百分比
图2显示了不同的政策干预措施对2030年全球孕产妇死亡率的预期影响。设置影响因素包括家庭计划、社区的干预、设施基础的干预、受教育程度以及综合策略。图表中的点表示平均预期MMR，虚线表示SDG目标的MMR，根据趋势表明到2030年全球孕产妇死亡率将有望降低到目标值一下。研究表明，提高女性教育水平至中学以上的策略与增加医疗设施分娩、提供临床服务的综合策略具有相似的效果，均能显著降低MMR。
图2 政策干预下对2030年的全球孕产妇死亡率的预测
图3提供了对2030至2050年间全球孕产妇死亡率变化趋势的预测，特别关注了通过普及中学教育对女性产生的影响。该图表通过展示不同国家的预计死亡率变化，揭示了教育对于改善孕产妇健康结果的潜在作用。结果表明，在一些国家，特别是阿富汗、乍得和也门等，提高女性教育水平与显著降低孕产妇死亡率相关联，暗示了教育干预可能在这些地区产生重大的健康益处。相比之下，在女性教育水平已经较高的国家，如印度和尼日利亚，由于预计大多数女性将完成中学教育，导致进一步提高教育水平所带来的孕产妇健康改善效果相对有限。图3强调了教育在减少孕产妇死亡方面的重要作用，并指出了在全球范围内实现健康公平所需的多方面努力。
图3 全球各国2030-2050年与普及女性中等教育相关的孕产妇死亡率变化
PART-4 研究总结
本研究通过GMatH微观模拟模型探讨了全球孕产妇死亡率的变化，特别关注了城乡地区和不同教育水平对孕产妇健康结果的影响。研究结果揭示了教育水平和居住地区是孕产妇健康的关键决定因素，尤其是低教育水平的农村妇女面临更高的孕产妇死亡率和终生风险。这些发现不仅首次提供了全球孕产妇健康结果的国家内群体差异的估计，而且评估了提升女性教育水平的潜在影响，对于理解孕产妇健康不平等问题和制定相关政策具有重要意义。
此外，研究还讨论了实现联合国可持续发展目标中关于教育和孕产妇健康目标的重要性，并指出了当前趋势与实现这些目标之间的差距。通过提升女性教育水平和加强卫生系统，本研究为全球范围内减少孕产妇死亡率和促进孕产妇健康公平性提供了明确的方向和科学依据。这些策略性见解有助于政策制定者更公平地分配资源和设计有效的干预措施，以实现可持续发展目标中的孕产妇健康改善愿景。
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供稿 | 林凯薇
编辑 | 郑雪
审校 | 唐章英
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