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HR+晚期乳腺癌
一线CDK4/6i＋ET进展后如何“续航”
HR+乳腺癌是最常见的乳腺癌分子亚型，约占总体乳腺癌的70%，在患者数量上代表了最为广泛的临床治疗需求。针对晚期HR+乳腺癌，目前CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗（CDK4/6i＋ET）已经成为标准一线治疗，可使患者的中位无进展生存期（PFS）延长至2年以上，中位总生存期（OS）延长至5年以上[1]。
然而，CDK4/6i＋ET治疗进展后的患者，目前尚无治疗标准，不同治疗方案均有一定的局限性：（1）对于化疗，仅能带来3-4个月的PFS，而且化疗毒副作用大、治疗耐受性差[2-4]。（2）对于CDK4/6i跨线治疗，虽然部分研究结果提示有一定程度的获益，但总体上的证据有限，需谨慎选择[5]。目前获阳性结果的3期研究仅有一项（postMONARCH研究），且CDK4/6i跨线组与对照组的PFS仅有0.7个月的微弱改善（6.0 vs 5.3个月，HR 0.73；P=0.02）[6]。（3）另一大类的后线治疗是基于生物标志物选择的靶向治疗或新型内分泌治疗，但这些治疗仅限于PI3K/AKT/mTOR通路（PAM通路）、ESR1、BRCA等突变人群中，而且目前临床实践中的基因检测仍存在标准不统一、可及性不足、经济负担大等挑战。
因此，临床亟需为CDK4/6i＋ET失败患者提供更多生存“续航”的治疗方案，既要关注治疗方案的有效性和安全性，也要关注其可及性、可负担性和便捷性。
表观遗传调控
抗肿瘤新药研发的“热门赛道”
有别于基因突变，表观遗传是在不改变DNA序列的前提下，机体通过DNA甲基化、乙酰化、染色质重构、非编码RNA等机制，引起可遗传的基因表达变化或表型改变；某些基因突变也可导致表观调控异常。对中国乳腺癌中常见突变基因和肿瘤突变负荷（TMB）特征的研究[7]显示，我国乳腺癌患者存在KMT2C、ARID1A、KAT6A、CREBBP、KDM5A等众多表观遗传因子的异常，针对表观遗传调控的抗肿瘤治疗策略蕴藏着较大的潜力。
2004年，FDA正式批准了全球第一款表观遗传学抗肿瘤药物阿扎胞苷（Azacitidine），用于治疗骨髓增生异常综合征（MDS）。此后的二十年间，随着抗肿瘤表观遗传学研究不断深入而涌现了多种新型靶点药物，较为常见的作用蛋白主要集中在DNA甲基转移酶（DNMT）、组蛋白去乙酰化酶（HDAC）、异柠檬酸脱氢酶（IDH）、Zeste 增强子同源物（EZH）[8]。其中，乳腺癌的表观遗传抗肿瘤药物研究最为丰富，一项对美国临床试验注册网站ClinicalTrials.gov进行乳腺癌表观遗传学试验的横断面研究显示，在涉及22种表观遗传学抗肿瘤药物的100个临床试验中，有38个是针对乳腺癌的临床试验，其中HDACi是被研究最多的体外药物，占总数的45.45%[9]。
HDAC抑制剂
延缓内分泌耐药
组蛋白去乙酰化酶（HDAC）是一类影响肿瘤表观遗传学改变的关键修饰酶，参与肿瘤细胞生长与表达调控等诸多过程，是目前乳腺癌表观遗传学抗肿瘤药物设计中最常见的靶点之一[10]。组蛋白乙酰化和去乙酰化的失衡与乳腺癌的发生发展密切相关，一项基于300例乳腺浸润性导管癌患者的组织芯片研究发现，有42.3%～73.0%的患者高表达HDAC1、HDAC2、HDAC4或HDAC6，且HDAC1和HDAC6与HR+乳腺癌较长的OS相关[11]；另一项分析24例乳腺癌的研究显示，有75%的癌组织HDAC1 mRNA水平高于癌旁组织[12]。
除了广泛存在的HDAC表达以外，HDAC还与多种乳腺癌内分泌治疗耐药模式息息相关，在CDK4/6i的细胞周期特异性耐药机制中也存在广泛的联系。例如，p21表达缺失是CDK4/6i的耐药机制之一，HDAC抑制剂（HDACi）可直接激活p21或通过激活p53而上调p21表达，进而诱导乳腺癌多药耐药细胞周期阻滞和细胞凋亡，从而逆转CDK4/6i耐药[13-15]。此外，HDACi还可以上调PTEN水平，从而抑制PAM信号通路所导致的内分泌或CDK4/6i耐药[16]。
△HDACi逆转CDK4/6i耐药机制示意图（图源[13]）
由此可见，HDAC广泛参与乳腺癌内分泌治疗和细胞周期治疗的相关耐药机制，抑制HDAC是延缓内分泌治疗和CDK4/6i耐药的重要策略。
恩替司他落地
为乳腺癌患者提供更多选择
恩替司他于2024年4月获中国NMPA批准联合AI用于经内分泌治疗复发或进展的局部晚期或转移性HR+/HER2-乳腺癌患者治疗，标志着恩替司他正式进入中国临床实践。
恩替司他的获批主要基于中国3期临床试验（EOC103A3101）[17]所取得的积极结果。该研究入组经内分泌（辅助或解救）治疗复发或进展的局晚期或转移性HR+/HER2-乳腺癌患者，随机接受恩替司他或安慰剂联合依西美坦治疗。研究结果显示达到主要终点，恩替司他组经独立评审中心（IRC）评估的中位无进展期（PFS）相较于对照组延长近1倍，风险显著降低24%（6.32 vs 3.72个月，HR 0.76，95%CI：0.58～0.98，P=0.046），各个亚组的获益趋势保持一致。在经CDK4/6i治疗的患者中，恩替司他组的PFS事件风险显著降低43%（HR 0.57），经解救化疗的患者PFS事件风险则降低29%（HR 0.71）。在次要终点方面，恩替司他的总生存期（OS）长达38.39个月，是目前HDACi同类3期研究中取得的最长OS，相较于对照组的死亡风险降低17%（HR 0.83）。
△EOC103A3101研究：IRC评估的PFS K-M曲线
在安全性方面，恩替司他常见的≥3级血液学不良事件为中性粒细胞减少症（43.8%）、血小板减少症（8.5%）和白细胞减少症（6.4%），这些不良事件的发生率在数值上低于既往HDACi报道的发生率[18]；此外，恩替司他最常见≥3级非血液学治疗相关不良事件是天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高（2.6%）。
另外一个值得关注的特点是，恩替司他的平均消除半衰期长达61.9小时[19]，采用的1周1次口服方案，这是目前乳腺癌抗肿瘤治疗药物中首个应用于临床的口服周疗方案，用药间隔的延长可以大大提高患者的治疗依从性。
总之，表观遗传学普遍存在于乳腺癌患者中，对肿瘤的发生发展发挥重要作用；精准调控表观遗传学的治疗策略已经成为乳腺癌抗肿瘤药物的研发新热点。恩替司他作为原创的HDAC抑制剂，是精准调控表观遗传学抗肿瘤治疗的典型代表。3期临床试验已经证实其可以为患者带来显著的PFS获益以及超过38个月的OS，且血液学毒性较既往HDACi更低。此外，恩替司他为乳腺癌首个周疗口服的新型靶向治疗方案，用药方便。这些药物优势使得恩替司他可以极大的丰富临床治疗选择。
张清媛 教授
主任医师、二级教授、博士生导师
肿瘤学国家重点专科带头人
国家百千万人才工程入选者
国家突出贡献中青年专家
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会副主任委员
中国抗癌协会化疗专业委员会副主任委员
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
声 明
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