反复足溃疡的Wagner 4级糖足患者如何实现保肢?

学术   2024-11-08 07:30   上海  

本病例由中南大学湘雅三医院内分泌科主治医师黎露莎提供,该患者为复发性糖尿病足病的患者,合并多个并发症,一般情况较差,根据患者意愿给予降糖、调脂等,在局部感染得到控制后予以香雷糖足膏治疗,最终约10天患者足溃疡近愈合。


病例分享专家

黎露莎 主治医师

中南大学湘雅三医院内分泌科 主治医师

湖南省预防医学会糖尿病防控专委会委员

湖南省健康服务业协会代谢内分泌健康分会理事

研究方向:糖脂代谢及骨骼肌相关的基础研究

发表SCI论文数篇

主持湖南省自然科学基金青年基金1项


01

病例介绍

基本信息

患者,袁某,性别:男性,年龄:48 岁


主诉

发现血糖升高3年余,反复足部溃烂2年余,加重半年


现病史

患者3年前因口干、多饮、多尿诊断为“2型糖尿病”,使用门冬30胰岛素早、晚餐前皮下注射,余口服药不详,血糖控制情况不详。2年前开始出现反复双足溃烂,曾在当地医院及我院内分泌住院治疗,予以胰岛素泵降糖、降压、改善循环、营养神经、降逆止呕、补液、伤口换药等对症支持治疗,足部溃疡较前明显好转,血糖控制可,于2024-01-03出院,嘱患者及家属要求回当地医院继续治疗。出院后患者未规律治疗,在家注射门冬30胰岛素早、晚餐前各12U,余口服药不详,在家未监测血糖,自诉半年前左足溃烂较前进展,出现破溃、流脓,伴有头晕、乏力,恶心、干呕,食欲不振,2天前自诉体温出现忽冷忽热,未查体温,在家未做特殊处理,为求治疗,遂来我院就诊,门诊以“糖尿病足病” 收入院。


既往史

无肝脏、胰腺、胆囊、高脂血症病史。有高血压病史3年,最高血压140/90mmHg,目前血压107/72mmHg,最近未服用降压药。有慢性阻塞性肺疾病病史。


家族史

无糖尿病、高血压、肥胖、高血脂家族史,无其他家族性疾病史。


个人史

不吸烟,不饮酒。

入院前辅助检查:未提及


体格检查

1. 一般情况:

身高:166cm;体重:44.5kg;BMI:16.3kg/m2;血压:107/72mmHg。


2. 查体:

发育正常,体型消瘦,神志清楚,检查合作,自动体位。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动正常,心前区无隆起,触诊心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率122次/分,心律齐,无杂音。腹部平坦,无蠕动波,腹式呼吸存在,腹壁静脉无曲张,腹壁柔软,无压痛,腹肌无紧张,无反跳痛。Murphy征阴性,肝脏未触及,脾脏未触及,腹部无包块,肝浊音界存在,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛,肠鸣音正常,4次/分。


3. 专科查体:

1. 双侧足背动脉、胫后动脉搏动可;2. 右足底有2*1.5cm2溃疡,深约0.5cm,创面色黑,无流脓;左足皮温高,左足第二趾和第五趾切除术后改变,左足大拇趾下方有5*4cm2溃烂,可见骨质,探查深度约3 - 4cm,可见渗出淡红色液体,周围皮肤肿胀,大拇趾下方可见长约5cm裂口,周围皮肤肿胀发白,可见渗液,左踝关节可见两处约4*4cm2溃疡,创面色黑,有渗液。


入院诊断

1. 2型糖尿病伴多个并发症

糖尿病性周围神经病变

糖尿病足病(Wagner 4 级)

       慢性骨髓炎

       左足第二趾和第五趾切除术后

糖尿病性自主神经病变

       胃轻瘫

       体位性低血压

糖尿病性周围血管病变

糖尿病性肾病(G3A1 期)

2. 高血压病 1 级(很高危组)

3. 慢性阻塞性肺疾病

4. 前列腺炎

5. 肾结石

6. 营养风险


治疗经过

入院后完善相关辅助检查。

1. 血常规:C-反应蛋白测定 89.46mg/L↑、中性粒细胞绝对值 14.52*109/L↑、血红蛋白 61g/L↓、血小板 396*109/L↑、中性粒细胞百分比 87.1%↑、白细胞 16.67*109/L↑;

2. 大小便常规:均大致正常;

3. 炎症指标:白介素6 879.8pg/mL↑,降钙素原定量检测3.37ng/mL↑;

4. 血糖:HbA1c 8.8%,FBG 3.61mmol/L,2hBG 6mmol/L,空腹C肽 2.64ng/mL,2hC肽 1.34ng/mL;

5. 血脂:高密度脂蛋白胆固醇0.57mmol/L↓,甘油三酯0.89mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 0.74mmol/L,总胆固醇 1.8mmol/L;

6. 肾功能:肌酐108μmol/L,eGFR: 46.6;

7. 肝功能:ALT、AST正常,白蛋白25.5g/L↓、球蛋白45.3g/L↑、总蛋白 70.8g/L;

8. 足部分泌物培养:金黄色葡萄球菌(耐药:厄他培南、复方新诺明、红霉素、环丙沙星、克林霉素、林可霉素、莫西沙星、青霉素G、亚胺培南、左旋氧氟沙星;敏感:替加环素、替考拉宁、头孢罗膦、万古霉素);

9. 血培养:咽峡炎链球菌(敏感:氨苄西林、红霉素、克林霉素、利奈唑胺、美罗培南、青霉素头抱曲松、头孢吡肟、头孢噻肟、万古霉素、左氧氟沙星、达托霉素;耐药:四环素);

10. 心电图:窦性心动过速;

11. 腹部彩超:肝光点增粗,请结合临床。胆囊壁水肿。主胰管可见。左肾多发结石。膀胱壁毛糙、增厚。盆腔积液。前列腺炎,前列腺多发钙化灶;

12. 心脏彩超:左室顺应性下降。二尖瓣、三尖瓣轻度返流;

13. CT平扫(胸部):右肺间隔旁型肺气肿。右下肺少许纤维灶。冠脉粥样硬化。

14. 双足正斜位(DR):1)左足糖尿病足表现较前进展:第一跖趾关节骨质破坏伴病理性骨折、半脱位,周围软组织感染;第三、四跖趾关节骨质破坏较前有所进展;第二、五趾截趾术后改变大致同前;2)右足退行性变大致同前;右足跟底部软组织低密度灶大致同前,考虑感染所致可能性大,请结合临床。

15. 左足MRI:1)左侧糖尿病足改变:第一、三、四跖趾关节骨质破坏伴第一跖骨远端及第一趾骨近端病理性骨折、第一、第四跖趾关节半脱位,伴周围软组织感染;第二、五趾截趾术后改变;左足诸骨多发骨髓水肿,足底多发骨间肌肉肿胀,左足周围软组织肿胀伴局部溃疡形成。左踝关节及左侧跗骨窦少许积液。2)左小腿肌群多发水肿。

16. 左下肢动脉 CTA:左侧下肢动脉粥样硬化可能,周围静脉早显可能,建议必要时DSA检查。

17. 眼底照相:双眼屈光介质浑浊,请结合临床。

18. 皮肤生理指标:皮肤温度:左踝26.7℃,右踝26℃,尼龙丝触觉:10g尼龙丝触觉正常。

19. 经皮氧分压:左侧足背基线值42mmHg,属正常。右侧足背基线值45mmHg,属正常

20. 感觉神经传导定量:正中神经:左侧测试值的评分等级是9.00,表示重度感觉减退。右侧测试值的评分等级是9.90,表示重度感觉减退。腓浅神经和腓深神经:右侧测试值的评分等级10.9,表示极重度感觉减退。左侧测试值的评分等级是9.86,表示重度感觉减退。

21. 双下肢动脉多普勒:ABPI: 右0.96,左0.89;TBPI: 右0.78;左0.67。

22. 骨密度:左股骨颈,T值:-1.8,提示骨量减少。腰椎L1-L4 T值:总和-2.0,提示骨量减少。

患者及家属有积极保肢的意愿,但家庭经济较困难,对患者给予降糖治疗(利格列汀 5mg Qd 口服、甘精胰岛素注射液 6IU 皮下注射)、调脂治疗(阿托伐他汀钙片)、抗感染(6.1 - 6.4 美平 + 替考,6.4 - 6.18 美平 + 万古,6.18 - 7.8 替考 + 左氧,7.8 - 7.13 替考)和其他治疗(改善微循环、营养神经、清创换药、补充白蛋白、抗凝、调脂稳斑、调节肠道菌群、止泻、输血、维持电解质平衡等对症支持),于 6.14 和 6.26 分别行 2 次短期负压吸引治疗。每日清创换药,于7月2日开始予以香雷糖足膏,每天涂抹1次,于7月13日出院。


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02

专家分析1


糖尿病足溃疡(DFU)为2型糖尿病严重并发症之一,全球范围内DFU发生率约为6.3%,DFU 1、2、3年复发率依次为30.6%~31.6%、41.5%~61.3%、47.0%~64.4%。DFU早期复发会增加患者焦虑、抑郁等不良情绪,使得治疗依从性降低1

患者为48岁男性,因发现血糖升高3年余,反复足部溃烂2年余,加重半年入院。曾行左足第二趾和第五趾切除术,有多个破溃,诊断为糖尿病足病(Wagner 4 级)、慢性骨髓炎等。因患者及家属有积极保肢的意愿,对患者给予降糖、调脂、抗感染、负压吸引治疗等,约1月后,局部感染得到控制后予以香雷糖足膏,最终约10天患者多处足溃疡近愈合。

作为迄今为止全球范围内唯一一款获得批准的用于治疗DFU的1.1类新药,香雷糖足膏展现出了特定的药理作用和明确的临床效果。香雷糖足膏的主要成分包括到手香提取物和积雪草总苷2。有研究3证实,到手香提取物对NOD样受体热蛋白结构域相关蛋白3(NLRP3)炎症小体的激活显示出抑制活性。它通过阻断p65NF-κB激活来抑制脂多糖(LPS)诱导步骤,同时还抑制LPS诱导的细胞中ATP诱导的信号通路,包括对ACS二聚和寡聚、K+外排反应,以及半胱天冬酶-1、IL-1β和IL-18的释放反应的抑制,即表明到手香提取物具有抗炎活性。积雪草总苷可刺激成纤维细胞增殖,从而促进创面愈合4香雷糖足膏的相关研究是两岸(中国大陆与中国台湾地区)及美国科研团队携手合作的成果。发表于四大医学期刊JAMA子刊的一项随机、对照组、评估者盲的III期临床研究5证实了香雷糖足膏治疗DFU的完全愈合率60.7%,而且香雷糖足膏能显著提高足底溃疡、久未愈溃疡等难愈合创面的愈合率。该患者为复发性DFU且愈合难度大,在降糖等基础上使用香雷糖足膏最终实现近愈合。


03

专家分析2


糖尿病足是指糖尿病患者踝关节以远的足部血管和神经发生病变,引起足部供血不足及感觉异常,出现溃疡、感染症状,病情重者可累及骨骼、肌肉,造成组织坏死甚至截肢。足溃疡为糖尿病足最常见的临床表现,也是导致糖尿病患者截肢的主因。据统计,全球每年约400万糖尿病患者发生足溃疡,DFU的年死亡率可达11%,截肢率更是高达22%。DFU复发比例高,临床危害大1

该病例为一中年患者,合并有多种糖尿病并发症,且患者有贫血、低蛋白血症等,一般情况很差,给治疗带来了额外的挑战。由于患者及家属有保肢的意愿,所以采用了抗感染、清创换药、负压吸引、营养支持等治疗,加用香雷糖足膏后,患者伤口愈合速度加快。

创面巨噬细胞稳态失衡是DFU发生发展的重要机制之一6,《糖尿病足溃疡创面治疗专家共识(2024)》指出,2023年获得国家药品监督管理局(NMPA)批准上市的1.1类天然药物香雷糖足膏是一种新型敷料7,可以调节M1/M2细胞比例,重塑创面微环境,促进溃疡愈合4。使用香雷糖足膏加快了患者伤口愈合速度,使得患者提早出院,也一定程度上缓解了患者的经济压力。应注意的是,香雷糖足膏的使用频次按照说明书为每日两次。香雷糖足膏为DFU的治疗提供了新的思路和选择,值得在今后的临床实践中推广。


04

专家简介

第一位点评专家 

莫朝晖 教授

中南大学湘雅三医院,医学博士, 一级主任医师,内科学教授,博士生导师

中南大学湘雅三医院内分泌科创建者原主任

中国医师协会代谢内分泌分会委员

中华医学会糖尿病分会糖尿病足与外周血管病学组委员

中华医学会内分泌分会罕见病学组委员

湖南省医学会内分泌学会副主委

湖南省医学会糖尿病专业委员会副主委

中国女医师糖尿病专委会委员

湖南省健康服务业协会代谢内分泌分会理事长

主要从事糖尿病足慢性并发症及细胞治疗的研究。主持国家自然科学基金课题2项和承担国家及省部级课题20余项,获得湖南省科技成果二、三等奖各1项,发明专利2项,主编或参编《内分泌学》等著作4部


第二位点评专家

刘泽灏

博士研究生,副主任医师,硕士研究生导师

研究方向:糖尿病及其慢性并发症,下丘脑-垂体瘤性疾病

中华医学会糖尿病学分会青年委员

中华医学会糖尿病学分会视网膜病变学组委员

中国垂体腺瘤协作组成员

中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会副主任委员

全国高等医学教育学会临床医学教育研究会诊断学分会青年委员

湖南省医学会糖尿病专业委员会秘书

美国明尼苏达大学、俄亥俄州立大学访问学者

湘雅医院“十佳教师”


参考文献


1. 周慧超,等.基于Logistic回归模型及ROC曲线的糖尿病足溃疡复发的危险因素分析[J].西部医学,2024,36(05):744-748.

2. 香雷糖足膏大陆地区药品说明书,核准日期:2023年11月09日

3. Leu WJ, et al. Extract From Plectranthus amboinicus Inhibit Maturation and Release of Interleukin 1β Through Inhibition of NF-κB Nuclear Translocation and NLRP3 Inflammasome Activation. Front Pharmacol. 2019 May 28;10:573. 

4. Lin CW, et al. Restoring Prohealing/Remodeling-Associated M2a/c Macrophages Using ON101 Accelerates Diabetic Wound Healing. JID Innov. 2022;2(5):100138.

5. Huang YY, et al. Effect of a Novel Macrophage-Regulating Drug on Wound Healing in Patients With Diabetic Foot Ulcers: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2021;4(9):e2122607.

6. Louiselle AE,et al. Stephen M. Niemiec, et al. Macrophage polarization and diabetic wound healing. Translational Research 2021;236:109-116.

7.中华医学会内分泌学分会,中国内分泌代谢病专科联盟.糖尿病足溃疡创面治疗专家共识(2024)[J].中华内分泌代谢杂志, 2024, 40(07):565-569.

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