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经动脉置管是采集动脉血标本的理想途径,也是临床常用的有创动脉血压监测途径[１]。动脉置管期间应做好血栓的预防。血栓形成的三要素为内膜损伤、血流淤滞及血液高凝状态[２]。极低出生体重儿自身发育不完善,血液循环、血管条件和纤溶因子水平均较足月儿差,动脉置管期间更易发生血管痉挛、肢体缺血、血栓,严重的会导致局部坏死和截肢。
病例简介
临床资料
患儿,男,出生后40min,因“呼吸不规则伴反应欠佳”于2023年１月12日收治于新生儿科。患儿系G１P１剖宫产,胎龄28＋１周,出生体重1253g,出生１minApgar评分为５分,５min评分为８分,10min评分为８分,羊水血性,胎盘早剥,无窒息。查体:患儿反应欠佳,呼吸浅促,吸气性三凹征,肌张力低。肤色发绀,听诊心率约80次/min,立即清理呼吸道,给予气管插管、复苏球囊正压给氧等处理后,患儿肤色转为红润,心率逐渐升至120次/min左右。入院诊断:新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎、早产儿、极低出生体重儿、高危儿。入院后予以机械通气、保暖、补液、抗感染治疗。
入院第22天,患儿因新生儿坏死性小肠结肠炎行回肠造瘘术,术前留置左侧桡动脉导管监测动脉血压,维持动脉导管通畅。术中出血３mL,查血小板、凝血四项均正常,血红蛋白偏低,给予输血处理后患儿血红蛋白升至正常。术后第２天,患儿左侧肢体缺血苍白,左手发绀,桡动脉搏动微弱,左侧上、下肢皮肤温度较对侧低,床边超声显示左侧肢体动脉系统管径及末梢动脉血流未见明显异常,初步考虑动脉痉挛。立即拔除动脉导管,将患儿左手臂外展30°,低于心脏水平位置,给予含100μg/mL硝酸甘油的生理盐水将无菌纱布浸湿湿敷患肢(注意避开穿刺针眼处),另外再加用包有毛巾的热水袋热敷患侧肢体,每天湿热敷２次,每次30min。
干预12h后,患儿左手掌及手背发绀较前好转,但拇指、食指及中指紫绀,指端发黑(图１A);继续行上述处理１周后,患儿手指掌侧肤色转为正常,背侧呈紫红色,指端发黑,脱皮(图１B)。
结合患儿临床表现,诊断为动脉痉挛后血栓形成。根据血栓专科指导小组意见,暂停硝酸甘油湿热敷,予以湿润烧伤膏涂抹患肢,采用高流量加温、加湿氧气对患肢局部吹拂,同时给予低分子肝素钠140IU皮下注射,每12h注射１次;根据患儿体重及生化检查结果,给予尿激酶3000U＋灭菌注射用水５mL静脉泵入,每天１次,连续４d行溶栓治疗。
治疗１d后,患儿左手拇指、食指出现肿胀(图１C),给予50％硫酸镁湿热敷、湿润烧伤膏涂抹及氧气吹拂,３d后肿胀减轻,１周后患侧手指血液循环有所改善。持续该方法干预24d后,停用低分子肝素钠,患儿手指肿胀基本消退,指端颜色基本恢复正常,手指活动正常(图１D)。33d后患儿康复出院。
护理
1.预见性的护理
该例患儿为血栓高危患儿,科室成立血栓专科指导小组,做好针对性护理。
(１)留置动脉导管前。评估患儿基本情况,如早产、外科手术后、凝血状态异常等,权衡留置动脉导管的风险。经桡动脉置管前,严格执行艾伦(Allen)试验[３],确认置管侧肢体循环良好的情况下再行穿刺。
(２)留置动脉导管过程中。穿刺时使用肝素钠生理盐水预冲留置针,进入血管后缓慢冲管,严禁快速推注。穿刺成功后连接三通管抽血备用和动脉套件监测动脉血压。动脉抽血或冲管时速度一定要非常缓慢,避免引起血管痉挛。
(３)留置动脉导管后。４h左右更换体位１次,避免肢体长期处于同一体位而增加血栓发生率。密切观察和巡视动脉导管留置侧肢体的肤色及血运情况。早期识别有血管痉挛可能时,立即拔除动脉导管,并给予相应处理。
2.新生儿血栓的观察
该患儿为极低出生体重儿、危重儿,存在窒息、酸中毒、动脉及静脉置管用药等因素,更易破坏血液凝固功能而引发血栓[４]。低出生体重儿体温调节功能差,循环功能差,血流速度缓慢;且该患儿有窒息复苏史,存在产时窒息缺氧,氧合不佳,血液凝固性增高,也加速了血栓的形成。新生儿血栓一般症状不典型,仅有肢体皮肤温度下降及相应处动脉搏动减弱[２]。最早出现的是血管痉挛的临床表现,如皮肤苍白、皮温降低等,如处理不及时,可导致组织缺血坏死[５-６]。该例患儿为极低出生体重儿、危重儿,超声检查难度较大,且受检查者的技术水平和主观因素影响。虽然超声结果显示未见血栓,但临床表现符合血栓形成的特点,考虑为血管痉挛所致血栓形成,及时给予抗凝、溶栓等处理。
3.溶栓护理
针对该例血管痉挛所致血栓形成的低体重出生儿的情况,科室立即组建血栓专科指导小组,在溶栓过程中严格、准确控制尿激酶剂量,密切监测患儿生命体征、行为表现及患侧肢体变化等,警惕颅内出血征象,拔针后延长压迫穿刺点的时间,全方位观察患儿针眼是否渗血、拔针后是否不易止血、皮肤是否有出血点等皮肤出血征象。联合影像科定期监测患儿头颅B超,积极关注患儿是否发生颅内出血,同时关注患儿凝血四项检查结果,如有异常及时报告医生。该例患儿在溶栓期间未发生出血情况。
4.扩血管护理
长时间的血管痉挛可能会引起血栓形成[９]。硝酸甘油作为一种血管扩张剂,外用可释放一氧化氮,激活鸟苷酸环化酶,使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸增多,调节平滑肌收缩状态,起到静脉扩张的作用,增加血管充盈度,使用硝酸甘油湿热敷能够促进药物吸收[１０]。另外,给予加温、加湿的氧气对有血栓的肢体进行吹拂,可减轻肢端缺氧缺血和血管痉挛。
具体干预方法：连接中心供氧和加温湿化器,将该患儿有血栓的肢体套上开放的大保鲜袋,向内吹加温、加湿的氧气,持续吹１０min,严密观察患肢皮肤颜色、温度,防止低温烫伤的发生。有研究推荐使用２％硝酸甘油软膏涂抹距离患侧肢体苍白区域１cm处,注意避开发生了缺血或趋于坏死的区域。在操作过程中注意动作轻柔,仔细涂抹至完全吸收,每天３次[１１]。使用硝酸甘油湿热敷时,将热敷温度控制在38~40℃,使用过程中监测患儿有无心率增快、低血压、皮肤部位潮红等不良反应[１２]。每班评估患儿患侧肢体皮肤血供情况,如有异常及时报告医生。该例患儿在使用硝酸甘油湿热敷过程中,未发生其他并发症。
5.抗凝护理
新生儿抗凝首选肝素或低分子肝素,低分子肝素相较于普通肝素,其半衰期更长、引起出血并发症少、给药方式便捷(皮下注射)且监测凝血功能的频次更少[４]。皮下注射低分子肝素要注意不良反应,如注射部位出血、瘀斑、红肿、局部疼痛、皮下硬结等。
(１)注射部位。选择脂肪层相对较厚的位置,如上臂三角肌、大腿外侧、下腹部避开脐中等。不能在同一部位连续注射,每次注射完做好标记,保持注射间距,同时防止局部区域血管内药物浓度升高,血管凝血功能降低造成出血。
(２)注射方法。提捏皮肤后在最高点垂直注射。推注速度不能过快或过慢,过快易发生局部血液循环障碍,形成硬结,过慢则引起局部疼痛和痉挛。注射完成后使针头在皮下停留５~10s再拔针。
(３)拔针后按压力度适当、时间适宜,不能揉搓穿刺部位,避免发生瘀斑[１３]。关于新生儿低分子肝素抗凝治疗剂量目前没有统一推荐,早产儿抗凝治疗中低分子肝素的剂量选择及监测目标水平设定是目前难点[１４]。经多学科会诊指导,该例患儿使用低剂量低分子肝素钠１４０IU皮下注射,12h注射１次,抗凝效果较好。
小结
该例极低出生体重儿在桡动脉置管后发生动脉血栓,科室积极组织血栓专科指导小组对其进行干预,采取硝酸甘油局部热敷扩张血管、低分子肝素钠抗凝、尿激酶溶栓、氧气吹拂改善肢端供氧,后期配合湿润烧伤膏涂抹改善皮肤状况、硫酸镁湿敷减轻水肿等综合干预措施,最终患儿患侧手指肿胀消退,指端颜色恢复正常,随访手指活动正常。目前,国内乃至国际上尚无新生儿血栓相关指南或专家共识,抗凝、溶栓等治疗的剂量和使用时间、处理方式、预防措施等尚无明确的证据证实,还需要不断总结经验,探讨更加精准有效的干预方案。
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来源：《中国临床护理》
作者：于相玲,赵晓燕
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