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先天性巨结肠(Hirschsprung’S Disease，HD）是小儿常见的先天性肠道发育畸形，是由于远端肠管神经节细胞缺如或功能异常，肠蠕动障碍，形成远端肠管狭窄，近端肠管肥厚和扩张，粪便和气体淤滞于近端肠管中，形成巨结肠[1]（图1）。
图1
手术切除发育畸形的病变肠管是治疗先天性巨结肠最有效的措施。肠道准备作为先天性巨结肠手术术前护理的常规准备，是保证手术顺利进行的重要环节，术前肠道准备的清洁程度直接影响手术结局先天性巨结肠术前肠道准备中最主要的方法为结肠灌洗。
结肠灌洗操作是将一根肛管从肛门插入结肠，用注射器或灌洗器将温盐水注入结肠内，通过反复注水和排水，加上腹部按摩，达到辅助排便、清洁肠道、清洗积存粪便、缓解肠梗阻的目的。结肠灌洗可以帮助肠道排出积气积便，迅速缓解结肠扩张状态，减轻腹胀；同时防止术中粪便污染手术视野、减少肠道细菌含量,减少术后感染、伤口裂开、吻合口瘘等并发症的发生[2]。
患儿肠道的清洁度是否达到了手术要求，以往只能靠手术医生根据术中肉眼看到的情况来反馈给我们（下表），“优”的比例越高，说明术前肠道准备清洁度越高。一旦术中清洁度为良或者差，不仅会给患儿带来不必要的麻烦，甚至手术暂停，更会因此导致患儿家属的不满，医生也会质疑我们的专科护理水平。
我们回顾性调查了2020.9-2021.9共11例在我科接受先天性巨结肠根治手术患儿是手术资料，术中评估肠道清洁度为“优”的例数/术前常规结肠灌洗患儿总数×100% ，我们发现术前肠道准备清洁度仅64%。
术中肠道清洁度评价标准（三个等级）
优：手术区没有或少量的稀液体残留，手术操作顺利 |
良：手术区少或中等量半固体或糊状粪便残留，经冲洗吸引后继续手术比较顺利 |
差：手术区残留较多固体或糊状粪便残留，手术操作不顺利，甚至被迫中止 |
我们科室全体护理人员针对术前清洁度低的质量问题，采取质量分析、PDCA小组头脑风暴，与医生沟通交流、查阅病历、搜索文献等方式，制定了以下几点改进措施：
针对结肠灌洗的过程，我们设计出了结肠灌洗查检表（图2）。帮助责任护士在操作前全面评估患儿的一般情况及专科情况。
图2
针对结肠灌洗的结果，根据结肠灌洗灌出液的情况，我们制定了“灌出液清洁度评判标准测评卡”（图3、4），统一灌出液评判标准和评价方法，为术前肠道准备过程中的灌肠效果评价和控制提供更直观的鉴别标准。
图3 图4
自从有了“灌出液清洁度评判标准测评卡”，我们晨间医护交班、床边汇报术前肠道准备过程的灌肠效果，都有了更直观的标准，加强了医护之间的有效沟通，
，提高了医护工作效率。
采用目标管理模式，保证了术前肠道准备的效果。我们利用“灌出液清洁度评判标准测评卡”，将清洁度四度定为术前肠道准备清洁度目标。责任护士每天交班该患儿的结肠灌洗程度，根据灌洗结果来采取下一步针对性的措施，以达到手术需要的清洁度。可供选择的措施包括：增加灌肠液总量至200ml/kg继续灌洗[3]；灌肠频次调整为每日两次；针对粪石较多患儿，肛管注入30ml液体石蜡保留灌肠。同时配合环形按摩法[4]：灌洗时置手掌于患儿腹部并按结肠走向，顺横结肠方向，由右上腹至左下腹向左往下轻柔环形按摩腹部。
经过一系列的改善措施，我科先天性巨结肠术前肠道准备清洁度中“优”的比例由64%提升到89.5%，大大的提高了了巨结肠患儿术前肠道准备的清洁度，提升了家属满意度，也赢得了医生对我们专业的认可。明确的目标和切实可行的干预措施，也使护士参与术前肠道管理的主动性提高。
这个项目的持续改进，贯彻落实了《进一步改善护理服务行动计划(2023-2025年)》,我们将继续深化“以病人为中心”的理念，改善护理服务，提高护理质量，更好地改善患者就医体验。
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作者：刘轶 乐莉 刘瑜
作者单位： 武汉儿童医院 肝胆/肿瘤外科
感谢作者来稿
排版：儿科护理公众号
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