杭州市第三人民医院消化内科
王宇芳 副主任医师
看到题目大家都会觉得好笑，腹泻和便秘怎么会分不清楚呢？其实，医生在门诊接诊过程中，经常会碰到就诊患者腹泻和便秘讲述不清的情况。比如，有些人会因为便秘导致的排便困难，总是去厕所却又解不出来，跟医生描述的时候却说“我一天要跑好多次厕所”；而有些急性胃肠炎的患者在腹泻发生之前的痉挛性腹痛，也会被患者描述成“医生，我总是想上厕所却拉不出来”。听到上面两种主诉，在繁忙的门诊工作中，三言两语的问诊，很容易闹出乌龙诊断。
因此，作为患者就诊时，一定要尽量清楚地跟医生讲述自己的病情；而作为医生，也要仔细地问诊，并帮助患者把病情理清楚，这样才能尽量避免误诊。
腹泻和便秘
是如何定义的
首先，让我们再复习一下到底什么是腹泻和便秘吧。
腹泻：指排便次数明显超过平时习惯（＞3次/天），粪质稀薄，含水量增加（＞85%），大便可伴有黏液、脓血或未消化的食物。
便秘：指一种（组）临床症状，表现为排便困难和/或排便次数减少、粪便干硬。排便困难包括排便费力、排出困难、肛门直肠堵塞感、排便不尽感、排便费时以及需要手法辅助排便。排便次数减少是指每周排便＜3次。
腹泻和便秘混淆
后果可能很严重
了解了腹泻和便秘的定义，医生在日常工作中一定要详细询问病情，如果腹泻和便秘搞混，有时候会造成长期的误诊，让患者承担了不必要的负担。接下来就跟大家讲述一个长期便秘导致直肠黏膜脱垂，被误诊为溃疡性结肠炎的病例。
老张已经年过五十，在一家单位从事管理，工作还算轻松，家庭也很美满。但是一直有一个痛苦的疾病伴随着他，就是他每天都要跑上好几次厕所，还总是排黏液血便。这个症状从十几年前就开始了，当时他每天的大便次数都有十几次，曾经在附近医院做过肠镜，考虑溃疡性结肠炎，并一直按照这个诊断长期服用美沙拉秦，症状一直都没有缓解。这期间也复查过几次肠镜，每次报告描述“直肠黏膜斑片状充血、水肿，血管纹理模糊，散在糜烂与溃疡”。结合他十几年的病史，看上去就是个溃疡性结肠炎。
按照肠镜报告的描述，老张的这个溃疡性结肠炎肠道累及范围并不广泛，而且实验室检查出来也没有特别异常的指标，应该属于病情比较轻的那种，常规治疗就可以搞定，但是为什么十几年来一直反反复复呢？
当老张愁眉苦脸地坐在诊室里，跟消化科医生抱怨为什么看不好病的时候，接诊医生看着老张胖胖的肚子，给他计算了一下体质指数（BMI），差不多每平方米体表面积30kg，而BMI超过28就属于肥胖了。溃疡性结肠炎患者每天腹泻十几次、病情控制不好的，一般都是瘦瘦的，实验室检查结果常常提示贫血、低蛋白血症。像老张这样病情控制得不好却又越来越胖的还真是不多见呢。
于是，接诊医生把老张收进病房，再次复查肠镜及相关检查后准备调整治疗方案，这次肠镜检查发现了端倪：直肠的充血水肿和糜烂溃疡的病变并不是连续分布的。医生再次跟老张聊天，从十几年前第一次发病聊起来，终于发现了问题所在。
原来，老张一直体型偏胖，还不爱运动，从年轻的时候就有便秘，因为排便困难，加上自身比较焦虑，如果蹲厕所没有结果，就会不停的跑厕所。老张十几年前某次吃坏肚子、急性肠炎之后，出现了黏液血便，当时就做了肠镜，急性肠炎的肠镜下表现有时候很难跟溃疡性结肠炎区分开来，按照溃疡性结肠炎治疗，似乎有段时间病情也控制住了。但是当腹泻改善之后，老张又开始排便困难了，仍然每天数次跑厕所，他自己也描述不清粪便的性状，去医院就跟医生说大便次数多，有时还有黏液（其实是直肠分泌的黏液），医生们根据第一次肠镜报告，想当然地认为溃疡性结肠炎病情反复，有时候加点益生菌，有时候美沙拉秦加量，日子一天天过去，医生和患者都没有怀疑过诊断有问题。
重新跟老张复习了他的病史后，医生给老张做了一个排粪造影检查，这是检查直肠和盆底功能的方法，通过向病人直肠注入造影剂，对病人“排便”时肛管直肠部位进行动、静态结合观察。检查结果跟医生预想的一样：直肠黏膜脱垂。进一步检查结果还提示：由于长期便秘、腹内压增高，再加上老张体重越来越重，CT检查显示已经出现了脂肪肝和双侧腹股沟疝。
这个时候大家终于恍然大悟，原来老张不是溃疡性结肠炎，而是长期便秘造成的直肠黏膜脱垂。接下来的治疗方案就针对便秘，除了加用软化大便、促进胃肠蠕动的药物之外，医生还给老张进行了饮食与运动指导，比如饮食中增加膳食纤维（多吃蔬菜和水果），多饮水，还要适当减少热量的摄入，适当增加运动量（根据老张的具体情况，建议每天快走30分钟，每周运动量在150分钟）。
老张带着治疗方案出院，三个月后门诊复诊的时候告诉医生，虽然有时候还是觉得肛门口有坠胀感，但是排便次数和黏液血便已经比前面好了不少。看着老张如同足月孕妇的肚子，医生忍不住问他：“每天有在运动吗？”老张一脸羞愧，原来，老张向来“仨饱俩倒”，吃完就坐着不动，对他来说管住嘴迈开腿真是有点困难呢。没办法，也只能先靠医生提醒，家人监督，然后再慢慢自律喽！
结语
故事讲到这里，大家会不会发现腹泻和便秘，有时候真的是傻傻分不清楚呢？其实，在医学界，粪便形态是有定义的，称为布里斯托大便分类法(Bristol Stool Form Scale，BSFS)，把人类粪便分成七种形态，透过观察形态，可以评估肠道健康，继而对症下药，大家有兴趣可以去认识一下。
布里斯托粪便性状分型
每个人的排便习惯都不一样，正常情况下，每天一到三次和每一到三天一次，只要跟平时习惯差不多，都属于正常的。大家也不要纠结于偶尔一次的排便不正常，平日里尽量规律作息，多吃蔬菜水果，多运动，适当运动，保持良好的心态，就会建立良好的排便习惯。真的出现排便习惯或者粪便性状改变时，一定要及时去专科就诊，并且尽量客观清晰地跟医生描述自己的症状，协助医生做出准确的诊断并给予合适的治疗方案。
参考文献：
1. 中华医学会 慢性腹泻基层诊疗指南（实践版·2019）. 中华全科医师杂志. 2020, 19(11): 983-989.
2. 中华医学会 慢性便秘基层诊疗指南（实践版·2019）. 中华全科医师杂志. 2020, 19(11): 1108-1114.
3. 薛亮亮，郭东强. 直肠黏膜脱垂患者排粪造影的X线表现分级研究. 国际放射医学核医学杂志. 2014, 38(6): 381-383.
4. S J Lewis, K W Heaton. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scandinavian journal of gastroenterology 1997 Sep;32(9):920-924.
5. Blake MR, Raker JM, Whelan K. Validity and reliability of the Bristol Stool Form Scale in healthy adults and patients with diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Oct;44(7):693-703. doi: 10.1111/apt.13746.
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