河北医科大学第一医院消化内科
杨明月 主治医师
病情波动的背后，
还隐藏着其他危机？
2023年秋天的门诊，来了一位中年男性患者和他的爱人。两位互相补充讲述。这位患者5年前开始出现症状，排黏液脓血稀便，每天3-4次，而且还会有下腹痛，有“腹痛-排便-便后缓解”的规律。
患者说，他也去当地医院看过，诊断为溃疡性结肠炎，医生让他口服美沙拉秦。1个月后好了很多，就把药停了。之后症状时轻时重，2年前再次去了医院，这次医生建议他做结肠镜检查，结果显示“乙状结肠及直肠弥漫性溃疡，肠腔狭窄伴息肉样结节”，诊断溃疡性结肠炎。医生再次让他口服美沙拉秦治疗，症状缓解后，这名患者又停药了，之后服药很不规律。最近这1个月，天气变冷，他的症状加重，每天排脓血便5-6次。
“平时我觉得身体还不错，在家乡还在干活，最近病得越来越重，才来医院的。”患者这样说。
入院后完善检验检查，除外特殊病原体感染。医生评估患者病情，决定让这名患者复查肠镜，结果诊断为“溃疡性结肠炎；直肠病变”。进行活检病理，结果提示“直肠，绒毛状-管状腺瘤伴局部腺体异增+++，灶性癌”。医生给这名患者进行胸腹盆增强CT，考虑诊断为：溃疡性结肠炎伴直肠癌变，但目前未考虑发生远处转移。
溃疡性结肠炎患者的
肠道癌变风险
溃疡性结肠炎相关性结直肠癌（colitis-associated colorectal cancer，CAC）患者的肠道黏膜通常会经历一个演变过程：慢性炎症➝低级别上皮内瘤变（low grade dysplasia, LGD）➝高级别上皮内瘤变（high grade dysplasia, HGD）➝CAC。
溃疡性结肠炎患者的癌变风险和病程呈正相关，患病10年内较少出现癌变，但随着病程的增加，癌变风险也会增加，平均癌变病程约为17年。
溃疡性结肠炎患者癌变与很多危险因素有关，包括：一级亲属的结直肠癌病史，吸烟，饮食，性别，年龄，黏膜有活动性炎症，长期慢性炎症作用下肠黏膜息肉样改变和肠道狭窄等形态学改变，原发性硬化性胆管炎，肠道菌群紊乱等。
溃疡性结肠炎合并结直肠癌，
如何治疗？
各指南推荐，对于内镜下发现的任何病灶都需要进行内镜下治疗与监测。早期CAC的处理手段，推荐优先选择内镜下摘除病灶，包括内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术。对于内镜下不能完全切除或有多发病灶的患者，病理为LGD者可以考虑3-6个月后复查，病理为HGD者推荐手术治疗，活检病理证实为浸润性结直肠癌者，推荐外科手术处理。
综合判断这位患者，病史5年余，虽病史较短，但缺少规范的治疗与内镜监测，在长期炎症刺激下，早期就发生了肠腔狭窄与息肉样结节，这些因素可能都和目前的直肠癌变相关。
由于患者直肠病灶较大，已失去内镜下切除病变的机会，因此进行了外科手术治疗。术后病理结果提示为“隆起型中分化腺癌，肿瘤侵及黏膜肌层，未见其他转移”。患者术后恢复良好，医生叮嘱他，一定要规律口服美沙拉秦治疗，3个月后需要再复查肠镜。
当溃疡性结肠炎和直肠癌两种不同的疾病共存，炎症和肿瘤的治疗优先级相互冲突时，如何做出治疗决策可能会非常具有挑战性。目前公认，采用多学科协作（包括结直肠手术、肿瘤学、放化疗和免疫抑制治疗、新辅助放化疗）模式，对于溃疡性结肠炎合并直肠癌患者是最优的治疗方式。
参考文献
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