上海仁济医院分享（三）| [68Ga]Ga-FAPI-04 PET/MR成像助力卵巢库肯勃瘤精准化管理

近日，上海交通大学医学院附属仁济医院核医学科刘建军教授、妇产科楼微华教授团队基于联影一体化PET/MR设备uPMR 790，评估了[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET/MR成像策略在起源于胃印戒细胞癌（gastric signet-ring-cell carcinoma, GSRCC）的卵巢库肯勃瘤（Krukenberg tumors, KTs）的诊断和治疗管理中的潜在价值。相关研究成果以"[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET/MR imaging strategy in management of Krukenberg tumors (KTs) from gastric signet-ring-cell carcinoma: to overcome limitation of [⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET imaging in KTs"为题，发表于核医学成像领域权威期刊Eur J Nucl Med Mol Imaging (IF = 8.6) ^[1]。仁济医院核医学科王婷婷医师、黄干技师为第一作者，核医学科刘建军和妇产科楼微华教授为共同通讯作者。该研究表明，[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET显像在检测GSRCC原发灶和大多数卵巢外转移灶（淋巴结、腹膜转移等）方面优于[¹⁸F]FDG PET，但两种示踪剂在识别卵巢库肯勃瘤方面的价值均有限。盆腔MRI可弥补[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET成像在检测卵巢库肯勃瘤方面的局限性。[⁶⁸Ga]GA-FAPI-04 PET/MR成像策略提高了GSRCC来源的卵巢库肯勃瘤的诊断和分期准确性，对于制定个体化治疗方案具有重要意义。

卵巢库肯勃瘤（Krukenberg tumors, KTs）是一种罕见的卵巢转移性肿瘤，约占所有卵巢癌的1-2%。胃是最常见的原发部位，其次是结肠、阑尾和乳腺。起源于胃印戒细胞癌（GSRCC）的卵巢库肯勃瘤患者预后较差，总生存期不到1年。因此，准确的诊断及分期、选择合适的患者和手术时机进行卵巢转移瘤切除术、制定个体化诊疗方案，对GSRCC来源的卵巢库肯勃瘤患者的生存预后至关重要。[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04是一种新型PET示踪剂，以成纤维细胞激活蛋白为靶点，对于GSRCC的原发灶和大多数卵巢外转移灶（淋巴结、腹膜转移等）的检出率均优于[¹⁸F]FDG示踪剂。然而，[⁶⁸Ga]Ga-FAPI在GSRCC卵巢转移中的表现是否优于[¹⁸F]FDG PET尚不明确，且全身FAPI-PET显像结合盆腔PET/MR检查的成像策略对于卵巢库肯勃瘤患者是否具有潜在临床价值仍有待研究。

该研究提出了一种结合了全身[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET和盆腔PET/MR检查的[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET/MR成像策略，旨在比较全身[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04和[¹⁸F]FDG PET成像在检测GSRCC的卵巢库肯勃瘤、原发灶和卵巢外转移灶方面的表现，并进一步评估[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET/MR成像对卵巢库肯勃瘤患者治疗管理的潜在影响。

该研究共回顾性分析了12例GSRCC患者的23个卵巢库肯勃瘤（8例同时性，4例异时性）。患者同时接受了[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET/MR检查（全身[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET结合盆腔PET/MR成像）和全身[¹⁸F]FDG PET/CT检查。使用McNemar检验用于比较两种成像模式在GSRCC的卵巢库肯勃瘤、原发灶和卵巢外转移灶的病灶检出率。使用Wilcoxon符号秩检验或配对t检验比较患者对 [⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04和[¹⁸F]FDG的摄取情况（SUV_max, TBR）。此外，对8例患者的手术或活检样本进行免疫组化染色（IHC），分析卵巢库肯勃瘤中的成纤维细胞激活蛋白（FAP）的表达水平。

该工作共纳入了12例胃印戒细胞癌（GSRCC）患者的23个卵巢库肯勃瘤。患者确诊时的中位年龄为39.5岁（范围：30-63岁），约75%的患者是绝经前女性。其中8例为初始治疗的GSRCC同时伴有卵巢转移；4例为胃癌手术后发生异时性卵巢转移，胃镜活检病理显示局部复发3例，吻合口炎1例。卵巢外转移包括12例腹膜转移、11例淋巴结转移、3例骨骼转移，以及3例涉及宫颈、子宫、肺和肝等少见部位的转移（表1）。

表1. GSRCC来源的卵巢库肯勃瘤患者的临床和病理特点

结果表明，全身 [⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET和 [¹⁸F]FDG PET显像在检测卵巢库肯勃瘤的价值有限。[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET假阴性率为100%，而[¹⁸F]FDG PET检测率仅为8.7%（2/23）。[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET/MR 成像策略（结合全身[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET和盆腔PET/MR成像）可以将卵巢库肯勃瘤的检出率提高至87.0%（20/23, p < 0.001)。增加DWI序列后，[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET/MR 成像策略可检测到GSRCC患者的23个卵巢库肯勃瘤和1个良性卵巢病变，检出率进一步提高（87.5% vs. 100%, p = 0.083）（表2）。此外，定量分析结果显示，卵巢库肯勃瘤的FAPI和FDG摄取与正常卵巢组织的本底摄取相似，SUV_max（FAPI：1.5 vs. 1.4；FDG: 2.5 vs.2.3）或TBR（FAPI：1.3 vs.1.2；FDG：1.4 vs.1.1）均无统计学显著差异（p > 0.05）。

表2. 不同成像方式对GSRCC来源的卵巢库肯勃瘤的检测率（基于病灶的分析）

[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04在检测GSRCC的原发灶（100% [11/11] vs. 18.2% [2/11], p = 0.002）、淋巴结转移（90.9% [10/11] vs. 54.5% [6/11], p = 0.046）和腹膜转移（100% [12/12] vs. 41.7% [5/12], p = 0.008）方面与[¹⁸F]FDG PET相比更具优势，且SUV_max和TBR更高（p < 0.005）。[¹⁸F]FDG PET对骨骼转移和其他罕见部位转移灶的摄取（SUV_max）显著高于[⁶⁸Ga] Ga-FAPI-04 PET，但TBR无统计学显著差异（表3-表4）。

表3. [⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04和[¹⁸F]FDG PET在GSRCC原发灶和卵巢外转移灶的检出率

表4. [⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04和[¹⁸F]FDG PET在GSRCC来源的卵巢库肯勃瘤患者不同部位病灶的SUV_max及TBR值比较

图1. 一名30岁女性患者经胃镜病理确诊GSRCC，行¹⁸F-FDG PET/CT、⁶⁸Ga-FAPI-04 PET/MR检查进行初步分期。全身[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET成像（b1-b2）显示胃原发肿瘤、多发淋巴结和盆腹腔腹膜见FAPI摄取异常增高且病灶范围广泛，而[¹⁸F]F-FDG PET/CT显示FDG阴性摄取（a1-a2）。[¹⁸F]FDG PET/CT显示双侧卵巢增大，FDG未见异常摄取（a3-a4）。在[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04盆腔PET/MR融合图像中，双侧增大的卵巢显示FAPI低摄取（b4, SUV_max: 1.4, 1.2）。多参数MRI序列显示双侧卵巢实性肿块，T2WI呈不均匀低信号（b3），DWI及ADC图显示弥散受限（b5-b6）。组织病理学证实来源于胃印戒细胞癌的卵巢库肯勃瘤。HE染色显示卵巢间质浸润低分化腺癌，伴有印戒细胞（C1）。FAP免疫组化显示卵巢间质及肿瘤性印戒细胞的FAP表达阴性（C2，评分为0）。

该研究纳入的12例伴有卵巢库肯勃瘤的GSRCC患者在进行了[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET/MR成像后均接受了全身系统性化疗，包括进行转移瘤切除术的患者（n = 6）和未手术的患者（n = 6）。其中，8例新诊断的GSRCC患者TNM分期被重新评估为IV期，2例患者取消了胃癌根治性手术的治疗计划。此外，在4例复发性GSRCC患者中，[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET/MR成像检测到[¹⁸F]FDG PET/CT上呈假阴性的转移病灶和/或局部复发（图2）。多学科（MDT）团队决定停止4例胃癌术后患者的常规随访，其中2例患者接受腹腔镜探查术后进行化疗，另外2例进行了卵巢切除术和转移灶切除术。

图2. 一名具有胃低分化腺癌（伴印戒细胞癌）手术史的32岁女性患者在术后超声随访时发现双侧卵巢增大。[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET MIP图像显示左上腹部多发局灶性FAPI摄取增高（红色不规则圆圈，B），横断位融合图像显示胃术区吻合口、肝包膜和腹膜多处斑片状FAPI摄取增高影（SUV_max, 4.3 - 8.0），[¹⁸F]FDG PET/CT显示阴性摄取。两种示踪剂（a2-a3, b3, b7）均未见双侧卵巢病灶有异常摄取增高。盆腔[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET/MR 显示双侧卵巢囊实性团块，包膜完整呈椭圆形，实性成分呈T2低信号（b2, b6），DWI呈高信号，ADC图低信号（b4-b5）。经胃镜活检病理证实吻合口复发，卵巢手术标本和组织病理学证实为双侧卵巢库肯勃瘤（C1-C2）。卵巢间质和肿瘤性印戒细胞的FAP表达阴性或轻度表达（C3，评分0）。

该研究揭示了[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET/MR成像在胃印戒细胞癌来源的卵巢库肯勃瘤患者中的临床应用价值。盆腔 MRI 可有效弥补全身 [⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET成像的局限性，在患者的精准化诊断和个体化治疗管理中具有显著优势。未来，有望进一步推广[⁶⁸Ga]Ga-FAPI-04 PET/MR成像策略使其成为该类疾病综合评估的重要手段，以提高临床诊断能力及治疗效果，改善患者的生存率及生活质量。此外，类似的成像策略可进一步拓展其普适性及应用范围。