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病人住院后出院，这并不意味着治疗的结束，而是康复的开始。在居家康复过程中，很多市民会遇到难题——感觉好多了，药还要继续吃吗？怎样护理才能更好地恢复？……为了让患者出院有“医”靠，今年4月，市人民医院成立我市首家诊后疾病管理中心，组建由专科医生、专科护士、个案管理师、营养师、心理咨询师等共同参与的多学科疾病管理团队，通过“院内＋院外，线上＋线下”高效协同，为患者提供院外延续性医疗服务，加快居家康复进程。
6月初，市民周女士感觉肛门处有些肿痛不适，以为是上火导致的火疖子，也就没放在心上。不料到了第3天，原来的小鼓包越发肿大，且疼痛剧烈，让她坐卧难安。到市人民医院肛肠外科就诊后，周女士被诊断为“肛周脓肿”。这是一种急性化脓性感染，若不及时治疗，可能会进一步演化为肛瘘。在征得患者同意后，肛肠外科医生徐浩雄立即安排周女士住院治疗。在术前检查时，徐浩雄发现周女士空腹血糖高达9.85mmol／L，是一名标准的“糖友”。而周女士本人并不知情，此前也没有做过血糖管理。
徐浩雄介绍，肛周脓肿是糖尿病患者常见的并发症之一。糖尿病患者往往免疫力较低，刀口不易愈合，这也为其术后护理提出了不小的挑战。根据周女士的病情，徐浩雄为她进行肛周脓肿切开引流术排出脓液，并保持对血糖的监测与调控，确保周女士病情稳定恢复。临出院之际，综合考虑周女士疾病状况及院后伤口护理难题，徐浩雄为她开具了个性化的诊后疾病精细化管理处方。
周女士居家康复期间，医院诊后疾病管理团队不仅精心为其推送了图文并茂的“糖尿病肛周脓肿术后护理”系列健康知识，更围绕疾病跟踪、护理宣教、用药指导、膳食干预、运动辅导、心理疏导等维度，提供全方位、个性化的诊后延续性服务。
在一次电话随访过程中，个案管理师了解到周女士当日空腹血糖值2.2mmol／L，于是第一时间将异常情况告知医生。后续个案管理师将医生反馈的专业意见传达给周女士后，又帮她预约内分泌科复查，及时调整用药以实现血糖的科学管控。
“是你们的专业，让我少走了很多弯路，你们周到的服务与贴心的关怀，使我真正实现了‘居家不慌乱，健康有人管’。”随着疾病的康复与健康状态的提升，周女士对医生及诊后团队深表感谢。
诊后疾病管理服务开展半年来，市人民医院已累计为1205名患者提供了2600多次电话回访，30000多次健康宣教，2700多次健康咨询以及45次协助挂号等个性化健康服务。秉持“让关怀成为一剂良方”的理念，市人民医院将持续推动诊后疾病管理服务在医院和科室间的覆盖，为更多患者带去高质量的诊后延续性服务，让患者将爱与关怀带回家，真正实现离院不离医。
市人民医院诊后疾病管理中心运行半年来，已累计为1200多名患者提供电话回访，为患者提供院外延续性医疗服务，加快患者居家康复进程。从接诊到出院后的康复随访，期待这种延续性服务不断完善。
一些患者在居家康复过程中，由于缺乏专业知识等原因，造成疾病预后不佳甚至出现恶化等情况，市民对院外延续性医疗服务的需求日益迫切。
在医疗资源有限的情况下，医院要充分利用“互联网＋”的优势，以“诊后疾病管理中心”为依托，提升“院内＋院外，线上＋线下”服务能力，构建数智诊后疾病管理体系。医疗机构利用信息化手段，为患者提供家庭护理、院外指导等服务；患者通过手机宣教、康复指导等，在回到家后也能得到高质量的护理保障。
功夫在平时，医护知识的普及也非常重要。对于普通市民而言，很多医疗专业术语难以理解，医疗机构可以利用医学插画、视频、图文手册等普及相关知识，让患者及其家属更容易学到护理及康复知识。对于一些患者存在的共性问题，医院可以将其做成宣传素材，在公众号进行发布。医疗机构可以探索更多符合实际的服务模式，坚持医防融合，建立健全长效机制。
医院要做好各科室之间的沟通协调，做好诊后疾病管理的延续性。此外，定期开展服务能力培训也很重要。让医务人员更好地掌握沟通技能，通过良好的医患关系增强患者对医务人员的信任感，提高患者的满意度和治疗依从性。（咕咚）
通讯员：戴安婷
编辑：徐丽兰
责编：余明明
终审：陆天旺
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