碰到一位肛周脓肿的患者，麻醉谈话时，病人说，以前做检查时，腰椎查出了点问题，大夫特意嘱咐，如果以后打麻醉，要跟麻醉医生说一声。我看了看腰椎MRI，心想，真是良心大夫，有些外科医生连利血平术前需要停药都不知道。
研究显示，脊髓末端终止于 L1-2 位置的人群大约只有60%，而终止于 L2-3间隙的有约30%，而脊髓圆锥末端超过L2-3间隙或L3椎体上端的仍有1.19%。所以在腰麻或者腰硬联合麻醉时，有学者建议选择L3-4进针，弃用L2-3间隙，可以减少误伤脊髓的几率。
但事实是，在我们的日常工作中，穿刺还是以L2-3和L3-4为主，很少选择L4-5间隙，而且L4-5间隙穿刺时，脑脊液流出的概率大大降低，增加了更换间隙重新穿刺的风险。而且解剖学研究表明，蜷腿双腿、头低屈曲体位之后，L2-3间隙是腰椎中最宽大最垂直的间隙，其硬外腔间隙也宽达1cm以上，穿刺点易定位，进针层次明显，调整穿刺针深度空间更大。而且我们麻醉时患者弓背呈“大虾”状，不同于影像学检查的平卧位，采用头低屈曲位时，此时脊髓末端会向头侧上移半个椎体左右，上移后，脊髓末端超过 L2-3 的机率会降至1%以下。
所以，目前的工作强度下，我们没必要过多纠结于穿刺间隙是L2-3还是L3-4，更应多关注患者的术前检查进行综合评估。
到底是硬膜外麻醉好还是腰麻或者腰硬联合麻醉好？这个没法争论，因为每个医院的发展历程和科主任的理念不一样。大部分医院是早些年以硬膜外麻醉为主，后来以腰硬联合麻醉为主。还有些医院因为出现了并发症，最后又改回到单纯的硬膜外麻醉。我周边的基层医院大都是先做腰麻，然后硬膜外置管。腰麻的特点是起效快、用药量小，当然循环波动大些，但对有经验的麻醉医生而言，这些都可以预判和调控。
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