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随着舒适化医疗的需求越来越具体，患者对于医疗的要求不仅是治疗好疾病，还希望能够舒适化就医，故麻醉技术早已不单纯应用于手术室内，已逐渐发展为手术室外的多种诊疗活动提供无痛化舒适化的诊疗，体现了当今医学的人文关怀，但由于手术室外麻醉患者不完善的术前检查以及工作场地和麻醉设备的限制，虽为患者降低了诊疗操作中的痛苦，但使得其相对于手术室内麻醉而言，风险更高，对麻醉医生的技术要求也更高，需在整个诊疗过程中，时 刻关注并保障患者的生命安全，直至诊疗安全结束。 室外麻醉是指在麻醉手术室以外的场所为接受手术、诊断性检查或者治疗性操作的患者所实施的麻醉。1、内镜检查：包括活检和治疗，如支气管镜、食管镜、胃肠镜下的检查、活检、治疗等。2、放射性诊疗技术：如CT/MRI 、心导管检查和治疗、介入治疗。3、妇产科短小手术：如无痛宫腔镜、无痛人流、无痛清宫等。美国麻醉医师协会（ASA）在非手术室麻醉指南中就手术室麻醉应该具备的条件有以下建议：4、 适当的麻醉药品、器械及设备，能满足基本麻醉监测标准的监测仪和一个能够在正压通气条件下提供至少90%吸入氧浓度的简易人工呼吸器。6、 具有蓄电池的照明设备能清楚地观察患者及麻醉机。7、 可提供足够的空间放置设备和人员操作，提供足够的空间zh必要时麻醉医师能迅速靠近患者、监护仪和麻醉机。8、 备有除颤仪、急救药品及其他急救设备的急救车。9、 在场工作人员应受过专业训练，能辅助麻醉医师工作，具有良好的沟通和协同救助能力下面笔者以无痛胃肠镜为例，围绕术前评估、用药方案两个方面发表一点个人观点。上面我们提及到了由于室外麻醉的术前检查的并不完善，往往给我们麻醉医生在工作中带来了一定的风险，那在临床工作我们应该如何去规避这些风险呢？上面我们所提及到的ASA室外麻醉指南中要求我们不断完善临床工作人员能力及胃镜室的标准配置，目前随着医疗质量的不断提高，这些问题已得到逐步的完善，我们应该不断积累临床经验，围绕患者既往病史、体格检查、气道评估以及必要的辅助检查进行评估。随着我国老龄化社会的来临，就诊患者多以老年患者居多，体质差，基础疾病多，室外麻醉检查不够完善，隐匿性风险高，这些问题常常困扰着我们麻醉医生，故术前检查的目的就在于把握有可能与麻醉实施有关的病情，进而尽量规避麻醉意外。目前在室外麻醉工作中心血管疾病是我们最常面临的问题，如高血压、冠心病等，同时也有一部分患者也是我们工作中的重中之重，患者自诉体健，但心电图提示心律失常的患者，包括窦性/室性/房性心律失常、心脏阻滞等，这些问题无疑给我们的室外麻醉带来了隐匿性的风险，故而在开设有麻醉门诊的医院，应先行麻醉前的评估，必要时可行进一步检查，在没有开设麻醉门诊的医院，应术前就患者的现病史、既往病史、用药情况、过敏史等展开询问，着重注意患者的血压、心率、外貌体态等，可行一些简单的检查，如屏气实验、吹火柴实验、心功能评估、心肺的听诊、困难气道的评估等。 Ⅰ、对于已知有高血压、冠心病的患者，应重点了解患者近期的服药情况以及病情控制情况，肥胖患者还应观察患者是否存在困难气道；高血压患者的麻醉风险取决于是否继发有重要脏器的损害，单纯高血压，不合并有冠状动脉病变、心力衰竭或肾功能减退的患者，且近期血压160/90mmHg以下的患者，多半麻醉耐受良好，但术中仍要密切观察患者的血压情况，对于合并肥胖的患者，还应观察患者的呼吸情况；若ASA麻醉风险评估为Ⅲ-Ⅴ级的患者，应为麻醉的绝对禁忌症，近期血压控制不稳定的患者，也应该列为麻醉的禁忌症;冠心病的患者则在于麻醉期间的心肌梗死的发作，故而我们应该重点询问患者是否存在心绞痛及严重程度，近期有无发作等。Ⅱ、自诉体健的患者：这些患者主要特指自诉体健，但ECG提示异常的患者；这部分患者通常存在不同程度的心律失常，那么遇到这部分患者作为麻醉医生的我们如何做出正确的判断？面对这一部分患者我们应该思考引起心律失常的原因和其对于血流动力学的影响，通常引起心律失常的原因，如心肺疾病、心肌缺血、心肌梗死、药物毒性、电解质紊乱等，故评估心律失常的潜在风险显得尤为重要；①窦性心率不齐 窦性心律不齐是由于自主神经对窦房结节奏点的张力强弱不匀所致，迷走神经张力较强是容易出现窦性心律不齐，但心率增速时，心律多转为匀齐；但拿到这样一份心电图，我们除了常规询问患者的病史外，还应重点关注患者的年龄，若为未成年人，一般无临床意义，但如见于老年人则有可能与冠心病有关或者提示患者可能有冠心病，应该充分结合病史及查体，做出自己的判断；②窦性心动过缓 对于窦性心动过缓的患者应注意分辨其原因：2）有无药物的影响如：β受体阻滞剂、强心苷类药、拟胆碱药物、胺碘酮、非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂等。对于心率低于55次/分的患者，应建议加做阿托品实验，如窦性心律不能增快到90次/分和（或）出现窦房阻滞、交界性心律，室上性心动过速为阳性，如窦性心律大于90次/分为阴性，多为迷走神经功能亢进所致，但见到的这样的病人时，除常规问诊、查体外，笔者认为触诊脉搏可以帮我们做出一定的判断，感受脉搏的强弱、节律，可以让患者适当的活动或者深蹲后触诊脉搏再次感受脉搏的强弱、节律，触诊脉搏是否能增加到预期年龄段心率，再结合患者的病史充分评估，必要时建议加做阿托品实验，评估窦房结功能。③窦性心动过速 这类患者也是我们日常工作中常能遇见的，其病因,如精神紧张、激动、体位改变、体温升高、血容量不足、体力活动、药物影响，心脏病变等，应充分分析其引起的原因予以评估和处理，对于发热、药物和心脏病变引起者，应充分考虑是否可行无痛胃肠镜。2、室性/房性心律失常 这里常见的主要为房性期间收缩或室性期间收缩。①一过性或偶发性房性期间收缩或室性期间收缩不一定是病理异常，如果发生在年龄较大（40岁以上）的患者，尤其是发生与消失和活动量有关的患者，应注意结合病史是否存在器质性的心脏病，笔者认为一般不影响麻醉的实施，但术中需密切观察；②室性期前收缩系频发（＞5次/分）、二联律、三联律或成对出现，易演变为室性心动过速和室颤，笔者认为应拒绝实施麻醉，并建议患者进一步行内科检查和治疗；① 右束支传导阻滞多属良性，一般无弥漫性心肌病变，可实施麻醉。② 左束支传导阻滞多提示有弥漫性心肌损害，常见于高血压、冠心病的患者，一般在麻醉并不会因此产生血流动力学的紊乱，术中应密切观察患者。笔者在这里认为无论何种心律失常，伴有头晕、头痛、黑矇及血流动力学改变，或与心绞痛发作有关者，均意味着麻醉风险增加，应谨慎实施麻醉。提到用药方案，每个医院的用药方案各有不同，但主要是基于镇痛+静脉麻醉药方案上的保留呼吸的静脉全麻。（1）镇痛药物多为阿片类麻醉性镇痛药物，大多使用芬太尼、舒芬太尼以及超短时效的瑞芬太尼，其中芬太尼的使用较为广泛，部分麻醉医生也使用舒芬太尼，笔者在这里认为门诊检查使用舒芬太尼的最佳剂量为0.1-0.2μg/kg，舒芬太尼的镇痛效果为芬太尼的5-10倍，镇痛作用时间为芬太尼的2倍，消除半衰期短，但其抑制呼吸时间长，应谨慎使用。（2) 静脉麻醉药，就不得不提我们的好大哥丙泊酚了，丙泊酚作为临床应用最广泛的静脉麻醉药，其分布半衰期为5分钟左右，消除半衰期约2h，起效快，作用无蓄积，苏醒快，具有一定的镇痛效果，且苏醒后有一定程度的欣快感，极少发生术后恶心呕吐，其主要缺点为注射部位疼痛、一过性的呼吸循环抑制和循环抑制作用，对于年老体弱或有效循环血量不足的患者更为显著，说到这里不得不提它的好兄弟依托咪酯了，依托咪酯属于非巴比妥类的静脉麻醉药物，其对于呼吸、循环系统的影响较小，较少出现心血管不良反应，还能再一定程度上扩冠，加强心肌血液供应，适合心血管功能较差的老年患者，但使用依托咪酯的麻醉中肌颤的发生率较高，易导致患者术中体动，影响操作。故笔者常对于年老体弱者及循环功能不良的患者，将小剂量的丙泊酚和依托咪酯联合使用，可获得不错的麻醉效果。学术文章、科普文章约稿：
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